大江東｜張文宏：上海抗疫成效初顯 重癥救治面臨挑戰(zhàn)

　　查房、會(huì)診、專(zhuān)家研討……上海新冠肺炎救治專(zhuān)家組組長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏醫(yī)生忙得像個(gè)陀螺。一早，在華山醫(yī)院感染科病房，這位“大白”正在一間間查房，和主治醫(yī)生討論感染過(guò)新冠病毒的重癥患者的診療方案。

　　“老先生，醒一醒哦！”病床前，他俯下身，握住老人的手，扭頭問(wèn)護(hù)士，“意識(shí)清醒嗎？”

　　這位病人80多歲，基礎(chǔ)病嚴(yán)重，還得過(guò)腦出血，之前在華山醫(yī)院北院治療，核酸轉(zhuǎn)陰后轉(zhuǎn)院過(guò)來(lái)。正戴著面罩做氧療的老人，聽(tīng)到呼喚，睜了睜眼，還拱了拱手……

　　緊接著，張文宏和100余位專(zhuān)家視頻連線，會(huì)診各定點(diǎn)醫(yī)院的重癥患者。他在線聽(tīng)到了好消息，“有一例危重型患者，兩次核酸陰性；還有3例基礎(chǔ)病重癥患者由原先的基礎(chǔ)病重癥轉(zhuǎn)為輕癥”……連線結(jié)束，他快速接受了大江東工作室的專(zhuān)訪，后面，他還有一場(chǎng)專(zhuān)家討論會(huì)要參加。

　　大江東：4月以來(lái)，上海實(shí)施了嚴(yán)格的全域靜態(tài)措施，堅(jiān)決貫徹“動(dòng)態(tài)清零”總方針，這段時(shí)間的成效如何？

　　張文宏：上海從4月初以來(lái)每日最高2.7萬(wàn)例感染，到目前逐漸降至每日2萬(wàn)例左右，病毒傳播的基本再生數(shù)，也從R0=9.5左右，降低至現(xiàn)今的有效再生數(shù)Rt=1.0左右。特別是疫情最為嚴(yán)重的浦東，則率先將有效再生數(shù)Rt降至1以下。

　　雖然疫情仍存在較高反彈風(fēng)險(xiǎn)，但好消息是管控區(qū)外的社會(huì)面病例數(shù)呈逐步下降趨勢(shì)，部分行政區(qū)已實(shí)現(xiàn)社會(huì)面篩查全陰性。

　　后續(xù)的社會(huì)面清零工作仍然非常艱巨，需要予以充分重視。特別是因?yàn)椴±龜?shù)量的增加，脆弱人群的救治挑戰(zhàn)開(kāi)始呈現(xiàn)。

　　大江東：在上海這一波疫情的前期，基本沒(méi)有新冠死亡病例，但最近幾天，重癥和死亡病例明顯增加，這是否是您所指的脆弱人群的救治挑戰(zhàn)？能說(shuō)說(shuō)是哪些挑戰(zhàn)嗎？

　　張文宏：是的。4月23日，上海新增本土死亡39例，平均年齡78.7歲，最大年齡是98歲，且都患有嚴(yán)重的多臟器慢性疾病。我們?cè)谂R床救治時(shí)面臨的重癥病例患者，幾乎都合并有嚴(yán)重的多臟器基礎(chǔ)疾病，且病情危重，包括晚期惡性腫瘤，嚴(yán)重心血管疾病(冠心病、心力衰竭、高血壓等)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦出血、腦梗等)，肝硬化終末期，糖尿病、尿毒癥等。死亡的直接原因，大多是基礎(chǔ)性疾病導(dǎo)致。

　　這些患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者，同時(shí)感染了新冠，雖然新冠引發(fā)的肺炎不一定嚴(yán)重，但基礎(chǔ)疾病的救治，仍是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　大江東：最近吉林和上海公布的新冠死亡病例大多系由基礎(chǔ)病致死，這與兩年前武漢公布的死亡病例通常伴有“嚴(yán)重呼吸困難”不同，這是否說(shuō)明新冠死亡的標(biāo)準(zhǔn)有所調(diào)整？

　　張文宏：新冠流行之前，這些有著多臟器嚴(yán)重合并癥需要長(zhǎng)期治療的病人，一般來(lái)說(shuō)是在原來(lái)治療機(jī)構(gòu)或是護(hù)理機(jī)構(gòu)治療的。在新冠疫情爆發(fā)期間，這些病人會(huì)集中收治在新冠定點(diǎn)醫(yī)院。他們患有較為嚴(yán)重的多臟器功能不全，當(dāng)合并新冠感染時(shí)，部分患者即便新冠本身肺炎癥狀不重，我們計(jì)算新冠肺炎死亡病例時(shí)，仍將這部分因基礎(chǔ)疾病死亡的病例計(jì)算在內(nèi)。

　　大江東：從救治角度看，上海這波疫情，和之前的武漢情形有哪些異同？上海在救治重癥方面有哪些辦法？

　　張文宏：奧密克戎新冠變異株流行以來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)與早期武漢疫情期間有重大差異，當(dāng)時(shí)新冠肺炎病死率最高的時(shí)候達(dá)5%以上。今天，即便把基礎(chǔ)疾病死亡的病例計(jì)算在內(nèi)，上?？偛∷缆示S持在0.0178%(87/48.8萬(wàn))，而其中新冠重癥肺炎死亡占比很低。目前對(duì)病死率造成最大影響的，是高齡患者與基礎(chǔ)疾病患者的病故，這是上海當(dāng)前救治面臨的最大挑戰(zhàn)。

　　奧密克戎新冠變異株流行期，新冠陽(yáng)性的基礎(chǔ)疾病或其他急性疾病患者救治，會(huì)造成醫(yī)療資源上的壓力。很顯然，陽(yáng)性病人必須到新冠定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行收治，這對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提出很高的要求——不僅要治療新冠癥狀，還要對(duì)各基礎(chǔ)病專(zhuān)科給予同質(zhì)化救治。

　　基于此，針對(duì)老年患者基礎(chǔ)疾病多且重的特點(diǎn)，多學(xué)科重癥患者的救治要求很高。上海匯集了全市臨床診療經(jīng)驗(yàn)豐富的360余名重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)家，加上外省市支援的專(zhuān)家，共同組建了9支重癥救治團(tuán)隊(duì)，進(jìn)駐8家市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，對(duì)新冠重型、危重型和新冠陽(yáng)性合并基礎(chǔ)疾病重癥患者，實(shí)行集中管理和綜合治療。為了提升新冠定點(diǎn)醫(yī)院的專(zhuān)科救治能力，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院母體醫(yī)院還組建了醫(yī)院多學(xué)科專(zhuān)科治療組，成立了15個(gè)專(zhuān)科53位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的市級(jí)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，利用緊急開(kāi)發(fā)的會(huì)診平臺(tái)系統(tǒng)，對(duì)市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院重癥患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房會(huì)診，一人一策開(kāi)展治療，及時(shí)調(diào)整治療方案，盡最大努力挽救重癥患者的生命。

　　我們注意到，目前在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院更需要強(qiáng)有力的醫(yī)療支持。救治資源需要逐漸向基層下沉，提高基層對(duì)新冠患者的救治力量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源全覆蓋。瑞金醫(yī)院寧光院士率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)與黃浦區(qū)的各層級(jí)醫(yī)院對(duì)接，中山醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)深入社區(qū)一線救治，都是充分提升基層醫(yī)療救治能力，實(shí)施醫(yī)療資源全覆蓋，提升對(duì)老年脆弱人群救治效果的全新探索?？傊磥?lái)對(duì)抗奧密克戎流行是一個(gè)長(zhǎng)期而持久的人民戰(zhàn)爭(zhēng)。我們的目標(biāo)始終是讓老年人和脆弱人群擺脫疫情帶來(lái)的重大風(fēng)險(xiǎn)。

　　大江東：著眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，您對(duì)新冠重癥的救治有哪些建議？

　　張文宏：未來(lái)，我們要建立更為科學(xué)的救治體系，努力將奧密克戎的危害降到最低。

　　下一階段，應(yīng)對(duì)傳播率極高的奧密克戎病毒，一方面要讓新冠定點(diǎn)醫(yī)院成為不僅僅是救治新冠肺炎的醫(yī)院，更是救治新冠陽(yáng)性但基礎(chǔ)疾病更重的患者的綜合性醫(yī)院，大力推動(dòng)各專(zhuān)科力量的投入，給核酸陽(yáng)性脆弱人群提供與疫情前同質(zhì)化的專(zhuān)科治療。

　　另一方面，要大幅度提升前階段因?yàn)閾?dān)心疫苗副作用而沒(méi)有接種的這部分人群的疫苗接種。已經(jīng)有很多證據(jù)證實(shí)，這部分人群接種疫苗的不良反應(yīng)率不高，但是不接種帶來(lái)的重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。

　　在上海，出現(xiàn)重癥肺炎癥狀的新冠患者，絕大多數(shù)是沒(méi)有接種疫苗的老年人或者基礎(chǔ)疾病患者。因此，應(yīng)該進(jìn)一步推動(dòng)疫苗接種，對(duì)疫苗接種有困難的老年人與長(zhǎng)期基礎(chǔ)病患者，可以積極地送疫苗上門(mén)，一定要保護(hù)好這部分脆弱人群，免于新冠流行帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。

　　只有把他們保護(hù)好了，我們才有勇氣說(shuō)：我們有條件擺脫疫情對(duì)我們的影響了。

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　　王偉健 趙丹彤