奧巴馬醫(yī)療改革的第二個重點是控制開支和平均分配醫(yī)療保險資源。美國醫(yī)療費用高居不小的一個關鍵因素就是美國的醫(yī)療保險都是在私人醫(yī)院完成的，美國很少有國家公立醫(yī)院，這就導致很多醫(yī)療保險報銷和支付缺乏全國統(tǒng)一的標準，很難控制各種醫(yī)療成本。因此，奧巴馬提出要建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療支付系統(tǒng)，也就是說由美國政府而不是私立醫(yī)院和醫(yī)療保險公司提供醫(yī)療服務，以控制醫(yī)療費用，節(jié)約成本。奧巴馬力圖通過節(jié)約下來的醫(yī)療開支支付那些沒有條件參加醫(yī)療保險的貧民，提高醫(yī)療保障覆蓋范圍，實際上是把醫(yī)療保險資源平均分配。

　　這項改革的核心是擴大政府作用，建立政府取代市場的美國醫(yī)療制度，而這觸及到美國向來引以自豪的自由市場理念。美國雖然是被認為世界上最自由開放的國家，但是美國也是一個價值取向非常明確的國度。出于特定的政治和文化原因，美國對“社會主義”有著神經(jīng)質一般的恐懼。以至于有人開始抨擊奧巴馬要在美國建立社會主義的醫(yī)療制度。

　　美國經(jīng)濟學家克魯格曼一語道破：那些整日鼓吹全民醫(yī)療就是“計劃經(jīng)濟”、“社會主義”的新自由主義原教旨主義者，恰恰是不懂得醫(yī)療體制的基本常識，他們信奉的是，凡是國家要管的，就是邪惡的。今日美國糟糕的醫(yī)療體系，正是在這種思潮推波助瀾下不斷強化的。

　　奧巴馬醫(yī)療改革的第三項內容是增加聯(lián)邦政府的補貼力度。奧巴馬主張聯(lián)邦政府應該提供補貼以幫助收入并不高的人購買保險，以擴大醫(yī)療保險覆蓋范圍，建立全民醫(yī)療保險制度。但美國國會預算辦公室估計這項改革將耗資1萬億美元，這不僅觸動了經(jīng)濟危機中廣大納稅人的敏感神經(jīng)，而且也引起了人們對美國財政赤字不斷增大所帶來的后遺癥的深刻擔憂。

　　歷史是不斷重復的，當下奧巴馬的醫(yī)療改革方案以及面臨的諸多挑戰(zhàn)與前任們具有很大的相似性。只不過奧巴馬認為，當前美國深陷經(jīng)濟危機，固有的自由市場理念受到?jīng)_擊，民眾對政府在應對金融危機中的看法日趨積極，對金融危機背景下昂貴的醫(yī)療成本深惡痛絕，因而認為這個時候提出前人沒有完成的醫(yī)療改革的意識形態(tài)阻力會小些，民眾支持會高些，改革的動力會強些。不過，要真正在意識形態(tài)上被大家接受，與特殊利益集團達成妥協(xié)，奧巴馬政府還有很長的路要走。美國著名的衛(wèi)生經(jīng)濟學家、哈佛大學David Culter教授就表示出很大的擔憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣，不得不做出巨大的妥協(xié)，那美國的全民醫(yī)療保障的夢還只能繼續(xù)。

　　中國醫(yī)改放棄“以美為師”

　　其實，環(huán)顧全球，真正像美國這樣在醫(yī)療制度上固守自由市場價值理念、盲目排斥政府介入的國家還真不多，即使西方國家也多數(shù)采用政府與市場相結合的方式。加拿大采取市場經(jīng)濟和加強政府參與相結合的管理模式。加拿大醫(yī)院絕大多數(shù)是政府開辦(95%以上的醫(yī)院是非盈利的)，但所有的醫(yī)生都是獨立的個體行醫(yī)者，實現(xiàn)了公私兼顧。日本醫(yī)療保險基金由個人、企業(yè)和國家共同分擔。個人交納比例甚小，費率約是工資收入的8%。新加坡的醫(yī)療保健服務系統(tǒng)是由公立和私立衛(wèi)生機構組成的二元結構。在初級衛(wèi)生保健服務方面，20%的服務是由政府機構提供的，80%的服務是由私立機構提供的。在醫(yī)院服務方面，80%是由政府機構提供的，20%是由私立機構提供的。

　　長期以來中國的醫(yī)療改革也存在政府包辦與過度市場化的兩個極端。新中國成立后的相當長時間，中國的醫(yī)療服務曾經(jīng)一度由于覆蓋范圍廣、人人可及而令其它發(fā)展中國家羨慕不已，但這種政府包攬包辦的醫(yī)療保障制度也帶來醫(yī)療費用開支增多、醫(yī)療機構積極性不高、醫(yī)療資源浪費現(xiàn)象嚴重等問題。

　　改革開放后，中國開始學習西方尤其是美國的市場化運作模式，把醫(yī)療服務推向市場，導致醫(yī)院以追求利潤最大化為目標，以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象普遍，普通民眾看不起病，多數(shù)民眾享受不到社會主義的醫(yī)療保障。而2003年的非典事件進一步暴露了醫(yī)療完全市場化的極大弊端，引發(fā)了一輪重新強化政府在醫(yī)療改革中作用的呼聲。在此背景下，中國政府經(jīng)過幾年的調研最終出臺了新的醫(yī)療改革方案，開始了新一輪改革進程。中國醫(yī)療改革的方向實際上開始拋棄原有的以美為師的指導思路，轉而開始以歐為師，學習歐洲的醫(yī)療社會保障制度。歐洲是現(xiàn)代醫(yī)療保障制度的發(fā)源地，大部分公民的醫(yī)療保健費用是由政府承擔的。

　　中國官方表示，目前中國有2億人沒有享受到醫(yī)療保險。但是到2011年，將有90%以上的公民享有醫(yī)療保險。也就是說要發(fā)揮政府在醫(yī)療保障制度中的主導作用，而不是完全推向市場。

　　當然，中國的醫(yī)療改革只是借鑒歐洲的一些做法，并不見得完全照搬歐盟模式。因為高福利式的歐洲醫(yī)療保障制度也存在效率低下、成本過高、制約經(jīng)濟發(fā)展等眾多問題。歐盟從上世紀90年代以來也開始進行醫(yī)療改革，各成員國積極引進市場因素、加強供方競爭從而提高服務質量和效益。實際上，當前許多國家的醫(yī)療制度是處在美國與歐洲模式之間，兼收兩者優(yōu)勢。(陳剛)