一場本可避免的悲劇

　　在傷員得到及時救治、膠濟線恢復通車后，29日10時，國務(wù)院“428”膠濟鐵路特別重大交通事故調(diào)查組成立，事故調(diào)查處理工作全面展開。

　　此前一天，濟南鐵路局兩名主要黨政負責人被就地免職，接受審查。

　　隨著調(diào)查的深入和對原因的進一步追蹤，人們發(fā)現(xiàn)，這是一場本來可以避免的事故。

　　國務(wù)院事故調(diào)查組組長、國家安監(jiān)總局局長王君說，這是一起典型的責任事故。據(jù)他介紹，從初步掌握情況看，北京至青島的T195次列車嚴重超速，在限速每小時80公里的路段，實際時速達到每小時131公里。

　　“通過調(diào)閱T195次列車運行記錄監(jiān)控裝置數(shù)據(jù)看，該列車實際運行速度較規(guī)定每小時超速51公里�！�29日，剛剛被任命為濟南鐵路局局長的耿志修介紹說，28日凌晨，這列火車第9至第17節(jié)車廂在鐵路彎道處脫軌，沖向上行線路基外側(cè)。此時，正常運行的煙臺至徐州5034次列車以每小時70公里的速度與脫軌車輛發(fā)生撞擊。

　　按照國際航空領(lǐng)域事故遵循的“海恩法則”，一起重大的飛行安全事故背后有29起事故征兆，每個征兆背后還會有300起事故苗頭。按此分析，如果失誤只停留在表象，而不重視對“事故征兆”和“事故苗頭”進行排查。那么，這些未被發(fā)現(xiàn)的征兆和苗頭，就會成為下一次重大事故的隱患。

　　就此次列車相撞的原因，王君說，這充分暴露了一些鐵路運營企業(yè)安全生產(chǎn)認識不到位、領(lǐng)導不到位、安全生產(chǎn)責任不到位、安全生產(chǎn)措施不到位、隱患排查治理不到位和監(jiān)督管理不到位的嚴重問題。同時也反映了基層安全意識薄弱，現(xiàn)場管理存在嚴重漏洞，安全生產(chǎn)責任沒有得到真正落實。

　　耿志修29日坦承，從初步分析來看，這起事故暴露出了“濟南鐵路局對施工文件、調(diào)度命令管理混亂，以文件代替臨時限速命令極不嚴肅”等一系列問題。

　　據(jù)介紹，濟南鐵路局4月23日印發(fā)《關(guān)于實行膠濟線施工調(diào)整列車運行圖的通知》，這一重要文件，距離實施時間28日0時僅有4天，卻在局網(wǎng)上發(fā)布。對外局及相關(guān)單位以普通信件的方式車遞，而且把北京機務(wù)段作為了抄送單位。這一文件發(fā)布后，在沒有確認有關(guān)單位是否收到的情況下，4月26日濟南局又發(fā)布了一個調(diào)度命令，取消了多處限速命令(其中包括事故發(fā)生段)，導致各相關(guān)單位在沒有收到4月23日的文件情況下，根據(jù)4月26日的調(diào)度命令，盲目修改了運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)，取消了限速條件。

　　文件傳遞及調(diào)度命令傳遞混亂，這給事故發(fā)生埋下了極大的隱患。危險步步緊逼，但錯誤仍在繼續(xù)……

　　濟南局列車調(diào)度員在接到有關(guān)列車司機反映現(xiàn)場臨時限速與運行監(jiān)控器數(shù)據(jù)不符時，4月28日4時02分濟南局補發(fā)了該段限速每小時80公里的調(diào)度命令，但該命令沒有發(fā)給T195次機車乘務(wù)員，漏發(fā)了調(diào)度命令。而王村站值班員對最新臨時限速命令未與T195次司機進行確認，也未認真執(zhí)行車機聯(lián)控。與此同時，北京鐵路局在沒有接到濟南鐵路局4月23日的文件、也未確認限速條件情況下，就盲目修改運行監(jiān)控器芯片；機車乘務(wù)員沒有認真瞭望，失去了防止事故的最后時機。

　　安全生產(chǎn)警鐘長鳴

　　截至5月2日18時，經(jīng)法醫(yī)鑒定和DNA檢測，確認“428”膠濟鐵路客車相撞特別重大交通事故遇難者人數(shù)為72人，且全部經(jīng)遇難者家屬辨認。經(jīng)過治療，在這次事故中受傷的416人中，已有63人出院。部分遺體已經(jīng)火化，相關(guān)賠償工作正在進行過程中。

　　對這起事故的調(diào)查處理，國務(wù)院事故調(diào)查組表示，要在進一步查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況、經(jīng)濟損失等情況的基礎(chǔ)上，認定事故的直接責任、主要責任、重要責任和領(lǐng)導責任，依據(jù)有關(guān)的法律規(guī)定，嚴肅追究事故相關(guān)責任人的責任。

　　按照部署，事故調(diào)查組還要總結(jié)事故教訓，提出有針對性和可操作性的防范整改措施。“不放過任何一個環(huán)節(jié)、不放過任何一個細節(jié)�！蓖蹙�表示，要通過查閱原始資料、現(xiàn)場勘察、實物檢測、檢查列車監(jiān)控記錄裝置、詢問當事人、走訪相關(guān)人員、專家論證等方式，把情況搞清楚、搞準、摸實。

　　他著重指出，要深刻吸取事故教訓，鐵路部門要認真查找導致事故發(fā)生的深層次原因，完善工作機制，加強薄弱環(huán)節(jié)安全監(jiān)管，確保鐵路運輸安全。

　　目前，鐵道部黨組已對濟南鐵路局原有關(guān)領(lǐng)導進行免職審查。在4月29日凌晨5點召開的全國鐵路電視電話會議上，鐵道部決定，從現(xiàn)在起開展為期4個月的安全生產(chǎn)大反思大檢查活動。（《瞭望》新聞周刊）

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