貴州平塘縣近日通報(bào)一起重大醫(yī)療事故:該縣人民醫(yī)院在1998年至2002年間,因嚴(yán)重違法違規(guī)采血,導(dǎo)致一名供血者致64人感染丙肝。
目前,除一名患者因公出差外,其余63名患者已全部到縣人民醫(yī)院接受檢查。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),此次重大醫(yī)療事故,完全是醫(yī)院過失所致。
患者討說法引出多年前重大醫(yī)療事故
2008年9月,一名患者來平塘縣人民醫(yī)院討說法,認(rèn)為在2001年3月住院期間,自己剖腹產(chǎn)術(shù)后接受醫(yī)院輸血治療,結(jié)果導(dǎo)致感染丙肝。
該患者反映,近來去省級(jí)醫(yī)院檢查,疑為丙肝病毒感染,省級(jí)專家說極有可能是輸血感染。患者稱,目前為止,自己只接受過一次輸血治療,就是在平塘縣人民醫(yī)院。
醫(yī)院以為是一起普通的醫(yī)療事故,便檢查該患者當(dāng)年住院病歷,發(fā)現(xiàn)供血者是江蘇人李某。病歷顯示,接受李某輸血治療的患者不止一個(gè)。
醫(yī)院意識(shí)到事情可能比較嚴(yán)重,立即組織人員檢查李某供血的4年間所有患者的住院病歷,共翻閱了3000余份,又查出65人輸過李某的血。如果最終確認(rèn)供血者李某患有丙肝,這將是一起重大醫(yī)療事故。
2008年10月中旬,平塘縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng)謝勇帶著醫(yī)院人員開車前往江蘇,通過11天尋訪,找到李某,最終確認(rèn)李某患有丙肝。
66名輸血者逐一排查,前期治療經(jīng)費(fèi)已落實(shí)
記者在貴州平塘縣人民醫(yī)院特設(shè)丙肝門診看到,平湖鎮(zhèn)一位居民正在免費(fèi)接受胸片、血尿常規(guī)、B超、肝功能和腎功能檢查,進(jìn)行丙肝抗病毒治療前綜合檢查。她是此次事件中被感染者之一。
此次事件導(dǎo)致的被感染者遍布平塘縣10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)40多個(gè)村,而丙肝又有傳染性,如處置不當(dāng),將造成嚴(yán)重后果。2009年1月,醫(yī)院逐級(jí)上報(bào)平塘縣、黔南布依族苗族自治州、貴州省至衛(wèi)生部。
3月中旬,平塘縣醫(yī)院會(huì)同各鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部成立12個(gè)醫(yī)療小組,對(duì)接受過李某輸血的65人進(jìn)行采血檢驗(yàn)。經(jīng)過貴州省兩家省級(jí)醫(yī)院血液檢驗(yàn),最終確認(rèn)63人被感染,其中42人需要抗病毒治療,21人需定期回訪,加上第一位患者,共64人感染丙肝。
3月31日,平塘縣召開新聞發(fā)布會(huì),正式向社會(huì)通報(bào)這起重大醫(yī)療事故,并送出65份告知書。截至4月2日,除一人外有63人到縣人民醫(yī)院接受綜合檢查。
目前,平塘縣已落實(shí)160余萬元前期處置經(jīng)費(fèi)。
未經(jīng)檢測(cè)濫采亂采血液,是事故直接原因
探究事故原因,記者調(diào)查發(fā)現(xiàn):1998年至2002年間,僅李某一人4年內(nèi)在平塘縣人民醫(yī)院共供血66次,而且,醫(yī)院對(duì)供血者未作任何檢測(cè),僅進(jìn)行了血型鑒定,即采即用。1998年開始實(shí)施的《獻(xiàn)血法》明確規(guī)定,醫(yī)院用血需合法批準(zhǔn)成立的血站采集,血站采血必須對(duì)獻(xiàn)血者進(jìn)行10多項(xiàng)檢測(cè),獻(xiàn)全血者兩次采集間隔不少于6個(gè)月。
未經(jīng)任何檢測(cè),濫采亂采血液,是造成此次重大醫(yī)療事故的直接原因。3月26日,平塘縣人民醫(yī)院原院長(zhǎng)黎昌和被公安部門以涉嫌非法采集供應(yīng)血液罪刑事拘留,其在1997年至2003年任院長(zhǎng)職務(wù)。
現(xiàn)任院長(zhǎng)莫元慧表示,醫(yī)院當(dāng)時(shí)采血供血肯定嚴(yán)重違法違規(guī),是不是利益驅(qū)使還有待調(diào)查;另外,某些醫(yī)生法律意識(shí)淡薄,責(zé)任感和道德感嚴(yán)重缺失,也是原因之一;客觀原因也不容忽視,當(dāng)時(shí)黔南州只有一個(gè)血站,供血十分緊張,而且離平塘有上百公里遠(yuǎn)。醫(yī)院救人要緊,所以一般即采即用,加上醫(yī)療設(shè)備落后,無血液檢測(cè)能力。 (記者 汪志球)
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