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天空安全的臨界點(diǎn)? 人們期望把黑匣子當(dāng)眾打開

2004年11月29日 09:35

  (聲明:刊用《中國新聞周刊》稿件務(wù)經(jīng)書面授權(quán))

  中國民航500萬小時(shí)安全記錄在包頭終結(jié),這是一個(gè)概率上的偶然,還是一個(gè)安全臨界點(diǎn)的必然?

  本刊記者/孫展王剛

  11月22日19時(shí)許,新浪網(wǎng)評(píng)中出現(xiàn)一個(gè)帖子:一架CRJ-200型飛機(jī)正在延吉機(jī)場上空盤旋,無法降落。

  此時(shí),一架加拿大龐巴迪公司CRJ-200型飛機(jī)正盤旋在延吉機(jī)場上空。15時(shí)40分剛從延吉機(jī)場起飛后,機(jī)長丁沖便發(fā)現(xiàn)飛機(jī)起落架無法收回,決定先將油料耗盡后,返回機(jī)場迫降。

  19時(shí)零8分,在盤旋了1個(gè)多小時(shí)后,這架載有46名乘客和6名機(jī)組人員的飛機(jī),安全降落。

  據(jù)媒體報(bào)道,機(jī)務(wù)人員初判是飛機(jī)收放起落架零靜電門發(fā)生故障,導(dǎo)致起落架不能正常收回。

  但愿只是巧合。僅僅在36小時(shí)之前,東方航空云南公司一架同樣型號(hào)的飛機(jī)在包頭機(jī)場起飛后墜毀。

  事故發(fā)生后次日(11月22日),東航宣布,它旗下的余下5架CRJ飛機(jī)仍將正常飛行。包括上海航空在內(nèi)的CRJ其余6個(gè)中國客戶擁有的近30架飛機(jī),也未見停飛的消息。

  同日稍后,中國民航總局緊急叫停了CRJ,宣布暫停中國國內(nèi)CRJ型飛機(jī)執(zhí)行飛行任務(wù),并進(jìn)行全面檢查。但停飛的時(shí)間被確定為23日。

  正好在停飛前幾小時(shí),發(fā)生了延吉險(xiǎn)情,所幸未釀成更壞的后果。截至本刊截稿時(shí),尚未見有關(guān)方面解釋:為何包頭空難后沒有立即停飛該型號(hào)飛機(jī)。

  而11月23日下午,國航西南公司一架波音737型飛機(jī)也發(fā)生險(xiǎn)情,在執(zhí)行CA4455昆明—芒市航班任務(wù)降落時(shí)沖出跑道,所幸人機(jī)均無損傷。

  11月21日,中國民航剛剛創(chuàng)造的500萬小時(shí)安全飛行記錄就此終結(jié)。

  飛行安全的臨界點(diǎn)?

  這個(gè)記錄,是自2002年5月7日大連空難之后開始計(jì)算的。那起空難導(dǎo)致112人死亡。此前的4月25日,中國國際航空公司的一架班機(jī)在韓國釜山墜毀,126人死亡。

  這一年中,還發(fā)生了3起劫機(jī)未遂事件,那是中國民航業(yè)最灰暗的一段日子。

  從那時(shí)開始,到2004年11月8日,中國民航已經(jīng)安全運(yùn)營915天,安全飛行500萬小時(shí)。而此前中國民航連續(xù)安全飛行的歷史記錄則是270萬小時(shí)。

  當(dāng)今年1月,連續(xù)飛行安全記錄闖過300萬小時(shí)大關(guān)時(shí),就有媒體曾預(yù)測說,“中國民航已經(jīng)到達(dá)安全飛行臨界點(diǎn)!——根據(jù)國際民航的一般經(jīng)驗(yàn),連續(xù)飛行300萬小時(shí)即可能面臨事故高發(fā)期。

  但是,這個(gè)危險(xiǎn)的臨界點(diǎn)很快就被中國民航繁忙的航運(yùn)任務(wù)超越:3月,記錄刷新到360萬小時(shí),7月初超過420萬小時(shí),到9月底已經(jīng)達(dá)到460萬小時(shí),直至11月8日沖過500萬小時(shí)這個(gè)歷史最高記錄。

  與此同時(shí),國家民航總局負(fù)責(zé)人則在多個(gè)場合接受媒體采訪時(shí)出言謹(jǐn)慎,表示了對(duì)飛行安全問題的關(guān)注。

  民航總局局長楊元元在2004年年初的工作會(huì)議上強(qiáng)調(diào),民航安全形勢仍絲毫容不得樂觀,嚴(yán)重事故征候增多,人為原因飛行事故征候有所增加。

  據(jù)新華社公開的報(bào)道,11月16日,中國民航總局副局長王昌順在上海舉行的57屆國際航空安全年會(huì)上強(qiáng)調(diào),“當(dāng)前中國民航進(jìn)入新一輪的發(fā)展高峰期,面臨新的更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn),安全管理還需不斷努力,安全水平還需進(jìn)一步提高。”

  僅僅5天后,包頭空難發(fā)生。從概率上看,這起空難的發(fā)生并不意外。但與這個(gè)概率對(duì)應(yīng)的,是55條生命。

  2004天空上的陰云

  事實(shí)上,民航創(chuàng)造了300萬小時(shí)的安全記錄之后,中國的天空已不時(shí)有陰云出現(xiàn)。

  5月18日,新疆烏魯木齊,阿塞拜疆的一架伊爾76貨機(jī)從機(jī)場起飛兩分鐘后墜毀,7人遇難。

  6月29日,四川綿陽,一架民航教練飛機(jī)墜毀,機(jī)上2名人員死亡。

  10天之后,湖北武漢,一架執(zhí)行環(huán)球慈善飛行的南非小飛機(jī)從桂林飛往長沙,途中在此失事,機(jī)上一位南非籍飛行員遇難。

  7月30日,河北承德豐寧縣,一架執(zhí)行空中尋查罌粟種植任務(wù)的輕型運(yùn)輸機(jī),撞上高壓線墜落起火,飛機(jī)上3名緝毒警察與機(jī)組人員全部遇難。

  9月16日,浙江余姚,一架執(zhí)行航拍任務(wù)的直升機(jī)墜毀,機(jī)上機(jī)組和乘客7人,4死3傷。

  接踵而至的事故,雖然都發(fā)生在小型飛機(jī)上,且原因各異。但事故頻發(fā),顯示中國航空安全并不能僅由數(shù)百萬小時(shí)無事故就能一言而蔽之。

  11月11日,兩少年爬進(jìn)昆明飛往重慶的川航3U8670航班的起落架里,最終釀成一人死亡一人受傷的慘劇。按一般慣例,飛機(jī)在起飛之前,都應(yīng)該由安全人員對(duì)飛機(jī)進(jìn)行一次安全檢測,只有檢測通過了,飛機(jī)才能起飛。而最終的調(diào)查結(jié)果顯示,昆明機(jī)場安全人員未在飛機(jī)起飛前進(jìn)行最后檢測,錯(cuò)失了發(fā)現(xiàn)兩名少年的可能性。

  人們?cè)隗@異于這個(gè)航空界奇跡的同時(shí),有理由為中國的飛行安全擔(dān)憂。

  中國的安全神話

  包頭空難發(fā)生后,中國工程院院士、北京航空航天大學(xué)教授鐘群鵬在接受記者電話采訪時(shí)表示,航空界統(tǒng)計(jì)事故率雖然有著各種不同的標(biāo)準(zhǔn),但從近年統(tǒng)計(jì)的一些數(shù)據(jù)來看,中國民航的事故率的確低于國際民航平均水平。“盡管如此,我們與航空發(fā)達(dá)國家的事故率相比還有差距,這說明我們雖然已經(jīng)進(jìn)入了航空安全大國,但決不是安全強(qiáng)國。”

  可資證明的一組數(shù)據(jù)也顯示,從1994年至2003年的10年期間,中國民航平均事故率為每百萬飛行小時(shí)0.62次,近3年的平均事故率則為每百萬飛行小時(shí)0.44次。低于世界民航業(yè)每百萬飛行小時(shí)0.64次的平均水平。

  不過,與先進(jìn)的指標(biāo)相比,美國平均事故率為每百萬飛行小時(shí)0.30次左右。在1994年~2003年這10年里,歐美發(fā)達(dá)國家的事故率僅為每百萬小時(shí)0.2次。

  包頭空難發(fā)生前6天,中國民航總局局長楊元元在11月15日的記者招待會(huì)上曾展望,計(jì)劃在2001年到2010年10年間的事故率滾動(dòng)值達(dá)到每百萬小時(shí)0.3次以下。

  中國民航學(xué)院民航安全科學(xué)研究所所長孫瑞山,多年研究民航安全問題。他告訴記者,根據(jù)該所對(duì)全球分布的西方國家生產(chǎn)的主要客機(jī),如“波音”、“空客”等機(jī)型的對(duì)比研究結(jié)果顯示,從1994年到2003年的10年間,世界民航每100萬起落架次平均事故率是1,而中國則是0.5(這個(gè)數(shù)據(jù)主要是指西方生產(chǎn)的飛機(jī),如果計(jì)算蘇制飛機(jī),中國的事故率則會(huì)略微上升)。

  這個(gè)事故率比亞洲平均水平每百萬次事故率1.7的水平要低很多,甚至比歐洲聯(lián)合航空局(JAA)的數(shù)據(jù)也要低0.1。但距離北美的0.4的數(shù)據(jù)還有差距。孫瑞山還提到,從近5年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明,中國航空安全水平在逐步提高,事故率是階梯式下降,而運(yùn)送人數(shù)則是階梯式上升。

  但他同時(shí)表示,中國民航目前面臨的空管安全壓力依然巨大。近年來,每年要處理大概100起上下的飛行事故征候。這些飛行事故征候一旦疏忽就可能釀成災(zāi)難性事故!皬倪@方面講,航空安全面臨的任務(wù)極其艱巨!睂O瑞山強(qiáng)調(diào)說。

  體制改革與安全摩擦

  “一起事故從表面上看是因?yàn)槟骋环N原因,但實(shí)際上多數(shù)事故都是因?yàn)橐幌盗惺鹿舒湸?lián)而成的。這其中包括飛行員、安全管理水平、維修保養(yǎng)質(zhì)量以及飛機(jī)狀態(tài)等多種因素構(gòu)成。”11月22日,北京航空航天大學(xué)教授鐘群鵬這樣表達(dá)了自己對(duì)航空事故的看法。

  航空業(yè)內(nèi)專家向《中國新聞周刊》透露,造成諸多不安全的結(jié)果往往并不只是由“個(gè)體”造成的,因此,航空事故的防范必須從關(guān)注“個(gè)體”行為因素轉(zhuǎn)向關(guān)注“團(tuán)體”行為因素,即以所謂的“團(tuán)體”行為研究,關(guān)注整個(gè)航空系統(tǒng)的行為對(duì)航空安全的影響。

  一位航空業(yè)內(nèi)人士則表示,中國民航的客機(jī)的整體服役期并不長,從機(jī)齡來看,在世界航空市場中占有一定的優(yōu)勢。從目前中國整體的航空安全形勢來看,最大的隱患在于安全管理。

  一份資料表明,過去10多年的事故統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示:70%以上的空難是人為因素造成的,其中有80%的事故是由飛行員的差錯(cuò)造成的。而人為原因就與管理有著直接的聯(lián)系。

  航空界人士為中國民航安全擔(dān)憂的背景是,中國民航近年來發(fā)展勢頭強(qiáng)勁,發(fā)展速度是世界平均水平的兩倍以上。根據(jù)中國民航的統(tǒng)計(jì)數(shù)字,僅2004年前10個(gè)月,民航運(yùn)輸總周轉(zhuǎn)量增長了40.4%,旅客運(yùn)輸量增長了44.9%,航空貨郵量增長了28.9%,旅客總運(yùn)量已經(jīng)突破了1億人次。

  另一方面,自2002年以來進(jìn)行的各航空公司的重組改制,也使得原有的安全管理模式也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

  “民航改革時(shí)期都是事故集中時(shí)期。近兩年的改革規(guī)模最大,幾乎涉及每個(gè)民航人的利益問題,稍有疏忽,就會(huì)在安全問題上帶來嚴(yán)重后果!2002年5月20日,新上任的中國民航總局局長楊元元說。

  可資為證的是,2002年,當(dāng)民航改革取得重大突破的時(shí)候,也出現(xiàn)一系列空難,暴露出民航安全的一系列問題。

  是年3月,國務(wù)院頒發(fā)2002年6號(hào)文件,批準(zhǔn)了《民航體制改革方案》,對(duì)民航業(yè)進(jìn)行重組。但在具體實(shí)施之中,重組卻引來頗多爭議,合并被一些人看成是政府出面搞“拉郎配”。在分分合合的過程中,各種矛盾和摩擦也不可避免地出現(xiàn)。

  這年的四、五月,“釜山空難”和“大連空難”相繼發(fā)生,一些媒體直陳國航作為國企所存在的內(nèi)部待遇不公、機(jī)構(gòu)臃腫等陳年痼疾。隨后又出現(xiàn)責(zé)問民航總局改革遲滯、政企不分、對(duì)飛行安全監(jiān)管不力的聲音。

  問題的暴露,使民航上下一時(shí)難以回避,改革內(nèi)部人事制度、均衡利益格局被提到安全建設(shè)的層面。

  但是,兩年多時(shí)間過去,民航安全管理仍然被業(yè)內(nèi)外人士所詬病!绑w制不順、企業(yè)法規(guī)意識(shí)不強(qiáng)、缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、團(tuán)隊(duì)合作障礙、忽視安全文化建設(shè)等問題是目前航空安全管理方面存在的數(shù)種隱患!币晃粯I(yè)內(nèi)人士告訴記者,民航目前的安全管理還只停留在“事前布置、中途例行檢查、出了安全問題處理”這樣的簡單操作模式階段。從管理模式來說,“依靠行政命令多,依靠規(guī)章管理的少;‘紅頭文件’多,規(guī)范化程序少”。

  在包頭空難的真實(shí)原因未公布之前,這些問題尚只能為事故的發(fā)生作一個(gè)模糊注腳。

  “現(xiàn)在還很難判斷這次事故真正的原因,無論如何一定要把這次事故的真相調(diào)查出來,并向公眾公布。從某種意義上講,公布事故真相甚至比處罰責(zé)任人更加重要,因?yàn)檫@是避免同類悲劇再次發(fā)生的最好方式之一!币晃粚<覍(duì)《中國新聞周刊》說。

  民航體制改革引發(fā)的諸多問題,無論如何不應(yīng)以付出生命為代價(jià),在人們一時(shí)還難以在改革問題上拿出完善的框架之前,對(duì)已發(fā)生事故的調(diào)查公開,就成為了現(xiàn)在迫切需要解決的問題。

  11月23日,國務(wù)院“11·21”空難調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組組長、國務(wù)院安委會(huì)副主任、國家安全生產(chǎn)監(jiān)督局局長王顯政對(duì)參與空難調(diào)查的人員提出,要本著對(duì)遇難者高度負(fù)責(zé)的態(tài)度開展工作,調(diào)查結(jié)果一定要經(jīng)得起歷史鑒定。在調(diào)查過程中,要以事實(shí)為依據(jù),以法律為準(zhǔn)繩,不受任何主觀因素的影響,要堅(jiān)持不查明事故原因不放過,不認(rèn)定事故性質(zhì)不放過,不查處事故責(zé)任人不放過,不采取防范措施不放過。

  王顯政的要求,無疑是國務(wù)院對(duì)最近民航一系列事故的調(diào)查處理帶有指示性的意見。人們有理由期望包頭空難不僅在事件調(diào)查,而且在公布結(jié)果方面引起一個(gè)里程碑式的標(biāo)志。

  11·21空難發(fā)生后,媒體當(dāng)日曾向東航要求公布死難者名單,卻被拒絕,致電包頭民航部門查詢,接電話者來回推托……所有這一切,為人們期望得到空難完整的調(diào)查報(bào)告蒙上了陰影。

  正像這一次黑匣子在記者截稿時(shí)還尚未打撈上來一樣,事故的“黑匣子”總是最后才能出現(xiàn),但這次人們期望的是,把它當(dāng)眾打開。

  事故原因是什么?事故性質(zhì)是什么?責(zé)任人如何查處?今后的防范措施是什么?如果不能回答上述疑問,那么答案只有一個(gè)——包頭空難就仍然難免重演。

 
編輯:李淑國】
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