湖南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，將建立門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度，通過結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療管理，把門診實質(zhì)性治療疾病、數(shù)額較大的費用納入統(tǒng)籌基金支付。記者昨日從湖南省勞動和社會保障廳獲悉，湖南將進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的參保繳費、待遇支持、醫(yī)療服務(wù)管理的政策措施。

　　最低繳費年限：男滿30年，女滿25年

　　省勞動和社會保障廳有關(guān)人員介紹，根據(jù)有關(guān)文件精神，湖南將建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限制度。職工基本醫(yī)療保險累計繳費年限最低為男滿30年，女滿25年。其中，2003年1月1日以前，符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。

　　2003年1月1日以后，基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。按法定條件、法定程序退休的職工，以及無視同繳費年限的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工達到法定退休年齡，且滿足最低繳費年限要求的，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。不足最低繳費年限的，以統(tǒng)籌區(qū)當(dāng)年社會平均工資為基數(shù)，按規(guī)定繳費比例一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療待遇：未一次性補足的，可繼續(xù)按在職人員政策繳費，并享受待遇至最低繳費年限。

　　個人自付比例：每5年下降1個百分點

　　湖南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，根據(jù)參保人員實際繳費年限的長短，對大病最高支付限額內(nèi)實際發(fā)生的自付(含目錄內(nèi)外，但不包括超標(biāo)床位費)費用，適當(dāng)降低參保人員住院個人自付比例。

　　職工連續(xù)實際繳費滿5年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低1個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿10年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低2個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿15年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低3個百分點；職工連續(xù)實際繳費滿20年，且按時足額繳費的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低4個百分點；連續(xù)實際繳費滿25年以上至退休的，個人自付比例在原基礎(chǔ)上降低5個百分點。

　　門診大病費用可望報銷

　　湖南將采取3項新規(guī)，以完善門診醫(yī)療保險政策，提高門診醫(yī)療水平。

　　一、按照統(tǒng)賬結(jié)合模式，基本醫(yī)療保險個人賬戶主要用于支付門診小額醫(yī)療費用；

　　二、建立門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度，通過結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療管理，把門診實質(zhì)性治療疾病(如肺炎、腸炎、甲亢、胃潰瘍等門診或急診治療)、數(shù)額較大的費用納入統(tǒng)籌基金支付；

　　三、進一步放寬特殊門診病種范圍和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，對已納入的門診慢、特病實行個性化健康管理，構(gòu)建社區(qū)慢、特病管理模式，促進醫(yī)保與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合。

　　另外，還將建立住院醫(yī)療費個人自付比例封頂機制，進一步減輕參保人員住院醫(yī)療費個人負(fù)擔(dān)。主要內(nèi)容包括：基本醫(yī)療保險參保人員住院時，在保障基本醫(yī)療需求前提下，大病最高支付限額內(nèi)，根據(jù)實際發(fā)生的自付(含目錄內(nèi)外，但不包括超標(biāo)床位費)費用，病人只承擔(dān)一定比例或絕對額的自付費用。湖南各地將根據(jù)實際情況確定個人自付的具體比例或絕對額。

　　個人自付比例在限額以內(nèi)的，住院費用按實結(jié)算，超過規(guī)定限額的部分，由醫(yī)保基金和醫(yī)療機構(gòu)分擔(dān)。通過建立醫(yī)療費用風(fēng)險共擔(dān)機制，切實減輕參保人員個人負(fù)擔(dān)。

　　分別規(guī)定不同級別醫(yī)院住院個人自付比例的上限，引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)院就診，適當(dāng)調(diào)整床位費和高值內(nèi)置耗材等項目的統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

　　湖南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，將加強醫(yī)療服務(wù)管理，繼續(xù)探索有利于調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用的結(jié)算方式，建立醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)共擔(dān)風(fēng)險的機制。

　　主要措施包括：將逐步實現(xiàn)全省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)用軟件全省聯(lián)網(wǎng)為契機，推動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)整合、聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)省內(nèi)轉(zhuǎn)診異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便參保人員就醫(yī)。

　　在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌中，湖南將提高基層和社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)參保職工到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或一級醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院就醫(yī)，積極探索按人頭實行費用總額預(yù)付，服務(wù)打包和雙向轉(zhuǎn)診制度。

　　為參保者建立健康檔案

　　湖南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還將提高統(tǒng)籌層次，建立風(fēng)險調(diào)劑金，增強基金的抗風(fēng)險能力。主要措施包括：一、按照基金管理統(tǒng)一，政策標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，經(jīng)辦分級負(fù)責(zé)的原則，逐步將縣(市、區(qū))統(tǒng)籌提升為市、州級統(tǒng)籌。2010年前取消市轄區(qū)醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)，實行市、州本級統(tǒng)籌管理；2012年前逐步取消縣(市、區(qū))級醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)，全面實現(xiàn)市、州統(tǒng)籌。單位封閉管理的基本醫(yī)療保險應(yīng)在2010年前納入屬地統(tǒng)籌管理。

　　二、建立省、市兩級基本醫(yī)療風(fēng)險調(diào)劑金。各地統(tǒng)籌區(qū)以上年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)余額為基數(shù)，按10%的比例提取風(fēng)險調(diào)劑金，其中8%用于建立市級調(diào)劑金，2%上解省級調(diào)劑金。市級調(diào)劑金用于調(diào)劑本統(tǒng)籌區(qū)的基金風(fēng)險，省級調(diào)劑金用于調(diào)劑全省范圍內(nèi)的基金風(fēng)險。

　　湖南城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還將探索建立并完善健康管理制度，提高參保人員健康水平，具體措施是為參保人員建立健康檔案，對在一定時期內(nèi)未發(fā)生住院醫(yī)療費用的人員進行健康體檢，在社區(qū)建立健康檔案，逐步并完善健康管理制度。

　　相關(guān)數(shù)字

　　8萬元　省直管醫(yī)保最高支付額調(diào)整

　　湖南從2009年1月1日(異地住院人員以出院時間為準(zhǔn))起，降低2009年度醫(yī)療工傷生育保險費率，提高基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇。

　　省勞動和社會保障廳有關(guān)人員介紹，降低2009年度醫(yī)療工傷生育保險費率的具體政策是：一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險單位繳費費率由8%下調(diào)為7%，個人繳費和個人賬戶劃撥比例維持不變；二、城鎮(zhèn)職工生育保險繳費費率由0.7%下調(diào)為0.6%；三、工傷保險參保單位屬于二、三類行業(yè)的，下浮一檔費率征收工傷保險費。

　　提高基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療待遇的具體政策是：一、 提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額�；�本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由52000元調(diào)整為80000元，各支付段個人自付比例維持不變；二、降低基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員在三級、二級、一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別由1000元、700元、400元下調(diào)為900元、600元和300元。

　　680萬人　湖南參加基本醫(yī)保人數(shù)

　　至2008年底，湖南基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為680萬人，新增參保人數(shù)為70萬人，完成年度擴面任務(wù)的100%以上。全年醫(yī)療保險參保人員住院67.7萬人次，醫(yī)療費自付比例為28.2 %，比去年同期下降1.6個百分點；特殊門診22.19萬人次，醫(yī)療費自付比例為23.3%，比去年同期下降了0.6個百分點。

　　目前，湖南五項社會保險已經(jīng)基本達到城鎮(zhèn)從業(yè)人員政策制度的全覆蓋，醫(yī)療保險實現(xiàn)了城鄉(xiāng)所有人群政策制度的全覆蓋。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險快速推進，全省14個市州全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，參保人數(shù)667萬人，享受待遇人數(shù)達到13.3萬人次。(張懷中 劉秋香)