新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年開始試點(diǎn)以來(lái),快速推進(jìn)，今年將實(shí)現(xiàn)基本覆蓋的目標(biāo),令人欣喜，但又不免讓人擔(dān)心：太快可能會(huì)隱藏某些風(fēng)險(xiǎn)因素(包括這個(gè)制度自身的以及外部條件)，從而使其穩(wěn)固性不夠。清醒地認(rèn)識(shí)和分析這些因素，采取適當(dāng)防范措施是當(dāng)前的一項(xiàng)重要任務(wù)。我認(rèn)為，至少在以下3個(gè)方面需要特別關(guān)注。

　　第一，要恰當(dāng)?shù)匕盐招滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)。傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療是農(nóng)民的自治組織，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資額度占80%，是政府直接管理的農(nóng)村社會(huì)保障制度的重要組成部分。它對(duì)于保障農(nóng)村的穩(wěn)定及和諧是不可或缺的。同時(shí)，在城鄉(xiāng)二元化的基本格局沒有實(shí)質(zhì)性改變的條件下，新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資水平、醫(yī)療消費(fèi)習(xí)慣與水平、面對(duì)的服務(wù)系統(tǒng)等方面都有巨大的差異。因而，不能把新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦成一種由政府資助的團(tuán)體商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(據(jù)我調(diào)查，有少數(shù)地方的做法實(shí)質(zhì)上就是如此)；也不宜匆忙地把城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度整合在一起而擠占支付能力較低的農(nóng)村居民的利益。

　　第二，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身的規(guī)范與完善。這個(gè)方面涉及4個(gè)議題。

　　1.管理體制的確立和管理能力的建設(shè)。管理體制上目前各地大致有3種形式：一是由衛(wèi)生行政部門主管；二是人力資源及社會(huì)保障局主管，或新組建的一個(gè)獨(dú)立機(jī)構(gòu)(直接隸屬于地方政府)來(lái)管理；三是商業(yè)保險(xiǎn)公司參與管理。后兩者目前的比例很小。這里主要涉及是由第三方(如社保部門)來(lái)管理,還是衛(wèi)生部門“一手托兩家”(醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障)的爭(zhēng)論。新型農(nóng)村合作醫(yī)療還是剛剛建立起來(lái)的一種制度，許多事情看得不那么清楚。我認(rèn)為，短期內(nèi)不要匆忙改變各自的管理體制現(xiàn)狀，可以通過(guò)觀察、對(duì)比和總結(jié)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候再出臺(tái)政策，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療的性質(zhì)和管理體制等問(wèn)題，從而免去許多不必要的摩擦。

　　現(xiàn)在，新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，素質(zhì)也有待提高。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，需要建立專門的培養(yǎng)項(xiàng)目，源源不斷地為新型農(nóng)村合作醫(yī)療輸送管理人才。管理能力的建設(shè)也包括管理手段的建設(shè)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)的開發(fā)和完善，是保證其高效日常運(yùn)行的重要工具。

　　2.建立穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平5年之中翻兩番，這種增長(zhǎng)勢(shì)頭令人興奮。但是，這種增加還帶有明顯的人治痕跡，穩(wěn)定的籌資增長(zhǎng)機(jī)制尚未建立起來(lái)。缺少了這一點(diǎn)，作為一種保障制度的保障功能就無(wú)法穩(wěn)定地得以發(fā)揮。因此，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用、政府財(cái)政收入、農(nóng)民收入的增長(zhǎng)等因素，建立起新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資增長(zhǎng)的模式是一項(xiàng)亟待完成的工作。

　　3.科學(xué)有效地使用不斷增加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金，使農(nóng)民盡可能多地受益。目前農(nóng)民總體上的受益水平還不算高(2007年才近31%)，這一方面是受籌資水平的制約，另一方面也與科學(xué)地制定補(bǔ)償方案有關(guān)。由于未能準(zhǔn)確地測(cè)量農(nóng)民疾病的風(fēng)險(xiǎn)，或不懂得如何科學(xué)地制定補(bǔ)償方案，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金結(jié)余過(guò)多或超支的現(xiàn)象在不少地方存在。在籌資水平很低的時(shí)候，主要分擔(dān)農(nóng)民較大的疾病風(fēng)險(xiǎn)，特別強(qiáng)調(diào)以“補(bǔ)大(住院)為主”是適當(dāng)?shù)�。但隨著籌資水平不斷提高，就需要適當(dāng)強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)小(門診)”的問(wèn)題，即要不斷增加對(duì)門診補(bǔ)償?shù)幕�金�?shù)量，以擴(kuò)大參合農(nóng)民的受益面。

　　4.繼續(xù)加強(qiáng)督導(dǎo)與評(píng)估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療幾年來(lái)能夠快速地順利推進(jìn)，也得益于有組織地、嚴(yán)密地督導(dǎo)和評(píng)估。新型農(nóng)村合作醫(yī)療尚未進(jìn)入穩(wěn)定的常態(tài)運(yùn)行階段，這類督導(dǎo)和評(píng)估活動(dòng)不應(yīng)減弱。

　　第三，不斷改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療與外部的關(guān)系，形成良好的互動(dòng)局面。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(醫(yī)院/衛(wèi)生院)是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的利益群體�？梢哉f(shuō)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給者行為的規(guī)范狀況及醫(yī)療費(fèi)用合理控制的狀況，基本決定了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行狀況和農(nóng)民的受益狀況。對(duì)醫(yī)院行為的規(guī)范和控制是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題，如果解決得不好，將直接影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的鞏固和發(fā)展。

　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療需要同醫(yī)療救助制度相銜接。若兩種制度不能實(shí)現(xiàn)緊密銜接，貧困農(nóng)民肯定會(huì)較少地利用衛(wèi)生服務(wù)。事實(shí)上，至今還有不少地方存在這一問(wèn)題。研究并提出有效的銜接方式，保證貧困農(nóng)民公平地享受基本醫(yī)療服務(wù)，也是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的任務(wù)。(毛正中/四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院教授 原題:鞏固·規(guī)范·完善)