明年4月1日起 看門診可以享受醫(yī)保報銷 得大病最高報銷55萬元

　　從明年4月1日起，我市（程度）已參加基本醫(yī)療保險的人員到醫(yī)院“看門診”時，可以享受到醫(yī)保報銷；如果患上大病，最高支付限額將從原來的近10萬元上升至55萬元；三種補充醫(yī)療保險將停止征收……

　　昨日，市政府新聞辦召開第39次專題新聞發(fā)布會，對剛剛出臺的《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》和《成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法》進行了詳細解讀�！皟蓚�《辦法》實施后，老百姓‘看病難、看病貴’和‘因病致貧’問題將進一步得到有效解決。”

　　門診統(tǒng)籌

　　參保對象

　　成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可享受到門診統(tǒng)籌待遇。

　　待遇享受

　　城鎮(zhèn)職工

　　病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費用被納入統(tǒng)籌基金支付范圍。包括惡性腫瘤；慢性腎功能不全；腎病綜合癥；器官移植術后的抗排斥治療；慢性白血��；再生障礙性貧血；骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾��；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；血友病；慢性活動性肝炎、肝硬化；甲狀腺功能亢進或低下；類風濕關節(jié)炎；高血壓；肺結核；心臟��；糖尿��；帕金森氏癥；腦血管意外后遺癥；精神疾病。

　　城鄉(xiāng)居民

　　除了同樣能享受到以上19大類疾病的門診醫(yī)療費用報銷外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用也能報銷：診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白B超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿；符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(含公立和民營)范圍內選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，一年內不得變更。

　　參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。

　　違規(guī)責任

　　個人

　　參保人員或其他人員有“將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌；偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌；隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據等有關憑證，虛報或冒領基本醫(yī)療保險待遇；其他騙取基本醫(yī)療保險基金”等行為之一的，追回其已報銷的醫(yī)療費用，并按相關規(guī)定予以行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　勞動保障部門和經辦機構

　　勞動保障部門和醫(yī)療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　定點醫(yī)療機構

　　定點醫(yī)療機構及其工作人員有“未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌；經核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符，或確屬過度用藥、診療；采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據等手段騙取基本醫(yī)療保險基金；其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失”等行為之一的，由醫(yī)療保險經辦機構追回其套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按相關規(guī)定予以行政處罰；情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構資格并在新聞媒體上予以曝光；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　延伸解讀

　　《門診統(tǒng)籌暫行辦法》將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員整體納入門診醫(yī)療報銷范圍，這標志著全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔門診費用機制的建立，也將推動和促進醫(yī)療保險普惠制度的形成。

　　過去，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員的普通門診，給予一年16元的定額補助。門診統(tǒng)籌實施后，將取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助。不過，凡是在選定的門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診費用，一年累計可報銷200元，門診保障力度大大增強。

　　此外，實行“門診統(tǒng)籌”制度后，將在保住院和保大病的基礎上，進一步兼顧門診醫(yī)療，擴大了制度受益面。同時，將引導參保人員小病基層就醫(yī)，形成“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的良性機制，有效解決老百姓“看病難”問題。

　　據悉，目前，關于門診統(tǒng)籌的具體實施意見正在加緊制定中，下一步，將對具體操作辦法給出詳細標準。此外，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據經濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調整。

　　大病互助

　　參保對象

　　下列單位和人員(含退休人員)應當參加大病醫(yī)療互助補充保險：以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工；有雇工的個體工商戶及其雇工；以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。

　　下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員；參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員；未參加成都市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》且連續(xù)不間斷繳費的人員。