附：

　　甲型H1N1流感診療方案

　　(2009年第三版)

　　2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織(WHO)初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其更名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將甲型H1N1流感大流行警告級(jí)別提升為6級(jí)，全球進(jìn)入流感大流行階段。此次流感為一種新型呼吸道傳染病，其病原為新甲型H1N1流感病毒株，病毒基因中包含有豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段。

　　本診療方案是在7月10日第二版診療方案基礎(chǔ)上，依據(jù)近期國(guó)內(nèi)外研究成果及我國(guó)甲型H1N1流感診療經(jīng)驗(yàn)修訂而成。由于這種甲型H1N1流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進(jìn)一步觀察和研究。

　　一、病原學(xué)

　　甲型H1N1流感病毒屬于正粘病毒科(0rthomyxoviridae)，甲型流感病毒屬(Influenza virus A)。典型病毒顆粒呈球狀，直徑為80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細(xì)胞血凝素(HA)、神經(jīng)氨酸酶(NA)和基質(zhì)蛋白M2。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼，呈螺旋狀對(duì)稱,直徑為10nm。為單股負(fù)鏈RNA病毒，基因組約為13.6kb，由大小不等的8個(gè)獨(dú)立片段組成。病毒對(duì)乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對(duì)熱敏感，56℃條件下30分鐘可滅活。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源。

　　甲型H1N1流感病人為主要傳染源，無(wú)癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無(wú)動(dòng)物傳染人類的證據(jù)。

　　(二)傳播途徑。

　　主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確證。

　　(三)易感人群。

　　人群普遍易感。

　　(四)較易成為重癥病例的高危人群。

　　下列人群出現(xiàn)流感樣癥狀后，較易發(fā)展為重癥病例，應(yīng)當(dāng)給予高度重視，盡早進(jìn)行甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)及其他必要檢查。

　　1.妊娠期婦女；

　　2.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病(高血壓除外)、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)、19歲以下長(zhǎng)期服用阿司匹林者；

　　3.肥胖者(體重指數(shù)≥40危險(xiǎn)度高，體重指數(shù)在30-39可能是高危因素)；

　　4.年齡＜5歲的兒童(年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥)；

　　5.年齡≥65歲的老年人。

　　三、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

　　潛伏期一般為1-7天，多為1-3天。

　　(一)臨床表現(xiàn)。

　　通常表現(xiàn)為流感樣癥狀，包括發(fā)熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和/或腹瀉。少數(shù)病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無(wú)發(fā)熱。體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。

　　可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥。少數(shù)病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。

　　可誘發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。

　　病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。

　　(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。

　　1.外周血象檢查：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。

　　2.血生化檢查：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶升高。

　　3.病原學(xué)檢查：

　　(1)病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸，結(jié)果可呈陽(yáng)性。

　　(2)病毒分離：呼吸道標(biāo)本中可分離出甲型H1N1流感病毒。

　　(3)血清抗體檢查：動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清甲型H1N1流感病毒特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

　　(三)胸部影像學(xué)檢查。

　　合并肺炎時(shí)肺內(nèi)可見片狀陰影。

　　四、診斷

　　診斷主要結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵。

　　(一)疑似病例。

　　符合下列情況之一即可診斷為疑似病例：

　　1.發(fā)病前7天內(nèi)與傳染期甲型H1N1流感確診病例有密切接觸，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

　　密切接觸是指在未采取有效防護(hù)的情況下，診治、照看傳染期甲型H1N1流感患者；與患者共同生活；接觸過患者的呼吸道分泌物、體液等。

　　2.發(fā)病前7天內(nèi)曾到過甲型H1N1流感流行(出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā))的地區(qū)，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。

　　3.出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，尚未進(jìn)一步檢測(cè)病毒亞型。

　　對(duì)上述3種情況，在條件允許的情況下，可安排甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。

　　(二)臨床診斷病例。

　　僅限于以下情況作出臨床診斷：同一起甲型H1N1流感暴發(fā)疫情中，未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室確診的流感樣癥狀病例，在排除其他致流感樣癥狀疾病時(shí)，可診斷為臨床診斷病例。

　　甲型H1N1流感暴發(fā)是指一個(gè)地區(qū)或單位短時(shí)間出現(xiàn)異常增多的流感樣病例，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確認(rèn)為甲型H1N1流感疫情。

　　在條件允許的情況下，臨床診斷病例可安排病原學(xué)檢查。

　　(三)確診病例。

　　出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)，同時(shí)有以下一種或幾種實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果：

　　1.甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法)；

　　2.分離到甲型H1N1流感病毒；

　　3.雙份血清甲型H1N1流感病毒的特異性抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

　　五、重癥與危重病例

　　(一)出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：

　　1.持續(xù)高熱＞3天；

　　2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；

　　3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；

　　4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等；

　　5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；

　　6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；

　　7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高；

　　8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。

　　(二)出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：

　　1.呼吸衰竭；

　　2.感染中毒性休克；

　　3.多臟器功能不全；

　　4.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。