取消藥品加成制度，能從根子上解決“吃藥貴”的問題嗎？財(cái)政能否兜得住底？

　　文/《瞭望》新聞周刊記者

　　劉菁 李美娟 沈洋

　　藥品進(jìn)入醫(yī)院，合法加成15%，實(shí)際加成60%甚至更高——藥品加成制度加劇了醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，醫(yī)生開大處方、拿“開單費(fèi)”、“回扣”也因之誘發(fā)，藥價(jià)高、看病貴成為群眾反映最持久、最集中的民生問題。

　　截至3月27日發(fā)稿時(shí)，《瞭望》新聞周刊記者了解到，江西、廣東兩省在全國率先開展公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成試點(diǎn)改革，江西最快將于本月迎來醫(yī)院藥品零利潤(rùn)時(shí)代。醫(yī)院藥品真能實(shí)現(xiàn)平價(jià)嗎？醫(yī)院藥品平價(jià)離醫(yī)院平價(jià)有多遠(yuǎn)？新醫(yī)改系統(tǒng)工程將如何打破現(xiàn)有不合理的醫(yī)療領(lǐng)域利益格局，又不至產(chǎn)生多米諾骨牌效應(yīng)？這一系列問題仍須在實(shí)踐中加以解決。

　　向藥品加成開刀

　　改革開放以前，公立醫(yī)院就開始執(zhí)行國家制定的“藥品加成”特殊政策，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)進(jìn)院西藥在核定進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加成15%、中藥加成25%賣給病人。

　　在公立醫(yī)院無法獲得國家財(cái)政充足資金保障的情況下，這一政策一直延續(xù)至今。上世紀(jì)90年代以后，加成政策進(jìn)一步刺激了醫(yī)院的逐利行為，形成以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)的格局。15%的加成率在執(zhí)行過程中經(jīng)常被突破至40%，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院更是高達(dá)60%。

　　今年的政府工作報(bào)告提出，2009年將重點(diǎn)改革公立醫(yī)院的管理體制、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出，衛(wèi)生部將從五方面入手推動(dòng)公立醫(yī)院改革，首先是改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面。

　　在江西，實(shí)行了幾十年的醫(yī)院藥品加成制度即將取消。江西省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)劉富林介紹說，江西省已決定在江西省兒童醫(yī)院、江西省胸科醫(yī)院、南昌市第九醫(yī)院、鷹潭市婦幼保健院、新建縣中醫(yī)院、余江縣人民醫(yī)院，以及新建縣、余江縣所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展取消藥品加成試點(diǎn)改革，由江西省財(cái)政依據(jù)這些醫(yī)院前幾年的藥品收入情況和實(shí)際加成率，采取“核定基數(shù)、合理增長(zhǎng)、控制比例、三年一定”的辦法進(jìn)行補(bǔ)貼。省直醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消加成后形成的收入缺口，由省財(cái)政補(bǔ)貼；市縣級(jí)醫(yī)院的缺口則由省財(cái)政和地方財(cái)政按對(duì)半的比例分別補(bǔ)貼。江西省財(cái)政將為第一批試點(diǎn)醫(yī)院拿出5000萬元補(bǔ)貼資金，鷹潭市、余江縣、新建縣本級(jí)財(cái)政將為同級(jí)醫(yī)院補(bǔ)貼約1000萬元資金。根據(jù)初定方案，江西預(yù)計(jì)于3月左右推開這項(xiàng)試點(diǎn)改革。也就是說，上述幾家醫(yī)院的藥品很快將以零利潤(rùn)賣給患者。

　　藥品加成被視為醫(yī)生開大處方、高價(jià)藥的體制原因。江西省兒童醫(yī)院院長(zhǎng)助理馬強(qiáng)說，現(xiàn)在各大醫(yī)院用藥30%是三線藥(最新出的藥，藥價(jià)偏高)，一線藥使用不到10%。醫(yī)院“充分”利用藥品加成政策，造成了原來的以藥養(yǎng)醫(yī)、現(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)。

　　試點(diǎn)醫(yī)院江西省兒童醫(yī)院去年藥品收入占總收入(下稱藥占比)的44.46%，三年前高達(dá)62%；江西省胸科醫(yī)院藥占比約60%；新建縣全部19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥占比約48%，藥品加成率平均60%。盡管已有不小的降幅，但藥品收入仍然是各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持運(yùn)轉(zhuǎn)的重要支撐。

　　簡(jiǎn)單的數(shù)字仍無法描述藥品加成、以藥補(bǔ)醫(yī)引發(fā)的怪象：比如抗生素的濫用。江西省衛(wèi)生廳巡視員、計(jì)財(cái)處處長(zhǎng)方曉稱，藥品中利潤(rùn)最大的是抗生素，尤其是進(jìn)口抗生素價(jià)格畸高。在藥品加成的逐利心理驅(qū)使下，目前醫(yī)院濫用抗生素狀況相當(dāng)嚴(yán)重，“對(duì)國民體質(zhì)損傷太大了！”

　　在新建縣長(zhǎng)堎鎮(zhèn)衛(wèi)生院，使用最多的抗生素是“頭孢孟多脂鈉”，每月用量800到1000支。這種藥進(jìn)價(jià)32.14元，臨床每支銷售45元，加成率40%。在江西省兒童醫(yī)院，由于患兒60%以上是感染性疾病，所以抗生素藥品使用量占所有藥品總量的42%。

　　由于醫(yī)院的大部分藥品價(jià)格高出平價(jià)藥店，一些患者拿著醫(yī)院開出的處方到平價(jià)藥店買藥，平價(jià)藥店持續(xù)火爆。作為對(duì)策，一些醫(yī)院的醫(yī)生開出了外人看不懂的密碼處方，只有本院的藥房才能破解它。

　　方曉說，醫(yī)院其實(shí)扮演的是一個(gè)非常委屈的角色，可你叫醫(yī)院怎么不去逐利呢？在江西，省級(jí)醫(yī)院從財(cái)政渠道獲得的撥款不到醫(yī)院年收入的10%，只夠給醫(yī)院離退休人員發(fā)工資。

　　江西省兒童醫(yī)院去年總收入2.55億元，其中只有500萬元的財(cái)政差額撥款；新建縣長(zhǎng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年的人頭經(jīng)費(fèi)要80萬元左右，但財(cái)政只撥付37萬元，剩下的一半多需要醫(yī)院“創(chuàng)收”解決。

　　在江西，省級(jí)醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)平均四五元，專家號(hào)也不過十元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的掛號(hào)費(fèi)就只有一元錢。按照規(guī)定，一名醫(yī)生對(duì)一位病人的問診時(shí)間不得少于十分鐘，醫(yī)生靠掛號(hào)費(fèi)根本養(yǎng)活不了自己。

　　2005年江西省衛(wèi)生廳等部門核定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，是按照實(shí)際成本的60%確定的，明擺著要醫(yī)院虧40%。

　　取消藥品加成，劉富林說：“這意味著醫(yī)院里的藥品多少錢購進(jìn)的，就多少錢賣給患者。就試點(diǎn)醫(yī)院而言，相當(dāng)于給了患者6000萬元的實(shí)惠。”

　　江西省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)鐘福初認(rèn)為，取消藥品加成會(huì)產(chǎn)生三贏的局面：一是群眾得實(shí)惠，藥價(jià)下降了；二是政府得民心；三是試點(diǎn)醫(yī)院也會(huì)因此人氣上升、增加收入。

　　崇仁縣河上鎮(zhèn)農(nóng)民熊金英因肋骨斷裂在崇仁縣中醫(yī)院住院兩星期，花了3000多元錢，其中藥費(fèi)超過2/3。她說：“如果藥品零加成，那我的藥費(fèi)可以省下不少了，希望這項(xiàng)政策能早點(diǎn)在全省推開�！�

　　會(huì)不會(huì)引發(fā)多米諾骨牌效應(yīng)

　　一位不愿透露姓名的江西省級(jí)醫(yī)院科室主任對(duì)取消藥品加成不持樂觀態(tài)度。

　　他認(rèn)為，醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，各方利益緊密相關(guān)，牽一發(fā)而動(dòng)全身，比如存在藥品與醫(yī)院、藥企與醫(yī)院、藥品與患者、醫(yī)生與患者、醫(yī)藥代表與藥品、藥商與醫(yī)院、藥企與醫(yī)藥代表的種種關(guān)系，現(xiàn)在僅僅是拿其中的一個(gè)小項(xiàng)藥品加成開刀，并不能從根子上解決目前醫(yī)療領(lǐng)域存在的問題，甚至?xí)�引發(fā)下一張多米諾骨牌的倒掉。

　　比如，醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)是否會(huì)成為下一張多米諾骨牌？藥品增值稅是否會(huì)減少？等等。不少受訪者認(rèn)為，取消藥品加成是觸動(dòng)醫(yī)療體制改革的一個(gè)切入點(diǎn)，醫(yī)改是個(gè)系統(tǒng)工程，必須統(tǒng)籌考慮各方面情況。

　　具體問題包括，取消藥品加成能徹底解決大處方問題嗎？

　　為防止試點(diǎn)醫(yī)院拿了政府補(bǔ)助但藥占比等未降到規(guī)定線內(nèi)，江西省決定，拿出省級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼資金的10%，由同級(jí)衛(wèi)生行政、財(cái)政部門根據(jù)《江西省公立醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成改革績(jī)效考核辦法》，對(duì)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。如果藥占比等指標(biāo)沒有達(dá)到考核指標(biāo)，就可能拿不到這10%的機(jī)動(dòng)資金。

　　方曉解釋說，如果試點(diǎn)后還開大處方、高價(jià)藥，試點(diǎn)醫(yī)院可能是吃虧的。一旦藥品加成取消后，即使藥價(jià)再高，院方也不能從藥品收入中得到一分錢的利潤(rùn)，相反會(huì)因?yàn)樗幤肥杖脒^高而少拿10%的補(bǔ)貼，醫(yī)院勢(shì)必會(huì)采取強(qiáng)硬的措施限制醫(yī)生頻開大處方、高價(jià)藥的行為�！�

　　江西省衛(wèi)生廳醫(yī)政處處長(zhǎng)曾傳美介紹說，取消藥品加成后對(duì)醫(yī)院的績(jī)效考核有20多項(xiàng)指標(biāo)，除藥占比指標(biāo)外，還有二甲醫(yī)院住院日要縮短到12天、大型檢查設(shè)備如CT、核磁共振等的檢查結(jié)果陽性率不低于70%、抗生素使用比例不超過25%、手術(shù)感染率降到1.5%以上等�？己宿k法還規(guī)定，對(duì)藥占比超過55%的，超過部分醫(yī)院自付取消加成形成的差額。

　　大處方少了，大檢查是否會(huì)多起來？藥費(fèi)降下來了，是否意味著群眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)就完全減輕了呢？撫州市婦幼保健院醫(yī)生陳麗萍說：“看病的費(fèi)用包括檢查費(fèi)用和藥品費(fèi)用兩部分，藥品價(jià)格降低了，檢查的空間就會(huì)加大。所以，病人看病費(fèi)用能否降低，還要取決于醫(yī)院的管理水平，要確保不給病人做不必要的檢查，不給病人使用不必要的藥品�！�

　　藥品零利潤(rùn)，醫(yī)生利益如何保證？曾傳美說，取消藥品加成改革試點(diǎn)的主體是醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員，如果挫傷醫(yī)務(wù)人員的積極性，改革是不成功的。一些普通醫(yī)生接受采訪時(shí)都在詢問工資福利水平是否會(huì)因此受影響，普通群眾則認(rèn)為，取消藥品加成，并不能完全切斷醫(yī)生與藥商的利益鏈條，醫(yī)生還是可以私下從藥商那里獲得“回扣”，灰色收入仍然存在。

　　一位深知藥品從出廠到最后銷售不斷加價(jià)利益鏈條的醫(yī)生說，藥品貴，絕不是貴在醫(yī)院的15%加成上，藥品代理商、醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表……這太多的環(huán)節(jié)不壓縮不改革，藥品昂貴的根子就除不掉。如果向中間環(huán)節(jié)開刀，觸及的將是更大一塊利益。有人甚至說，如果醫(yī)藥代表全部下崗了，又是一大社會(huì)問題。

　　財(cái)政能埋多大的單

　　本刊記者獲悉，江西省取消醫(yī)院藥品加成試點(diǎn)的啟動(dòng)時(shí)間，從年初推遲至今，主要原因是取消加成產(chǎn)生的醫(yī)院收入“窟隆”財(cái)政是全補(bǔ)還是多渠道補(bǔ)，尤其是全面鋪開取消加成改革后，財(cái)政能否完全兜住底？

　　據(jù)初步測(cè)算，按照目前的醫(yī)院藥品收入總量，如果江西全省公立醫(yī)院全部取消藥品加成，省級(jí)財(cái)政至少要拿13億，這個(gè)數(shù)字還沒有考慮逐年增長(zhǎng)的原則。令財(cái)政部門感到?jīng)]底的是，試點(diǎn)期拿出5000萬元還可以承受，但未來如果全省鋪開？就算兜了三年還需不需要永久兜下去？除了財(cái)政補(bǔ)貼外，有沒有別的辦法來彌補(bǔ)取消藥品加成的這個(gè)缺口？

　　陳竺在今年兩會(huì)期間接受媒體采訪時(shí)明確表示，公立醫(yī)院取消藥品加成政策減少的收入，可通過三種途徑解決，即增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入。

　　從本刊記者目前采訪了解到的情況看，如果藥價(jià)沒有十分明顯的降幅，上述途徑的前兩個(gè)很難實(shí)現(xiàn)。尤其是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)社會(huì)爭(zhēng)議頗多。在南昌一家企業(yè)工作的陳春說：“一邊取消藥品加成，一邊增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，聽上去就像是按下葫蘆起了瓢。如果藥價(jià)由20元降到17元，藥事服務(wù)費(fèi)增加了3元，那對(duì)患者來說取消藥品加成有什么實(shí)質(zhì)意義？”

　　在接受采訪時(shí)，很多醫(yī)務(wù)人員也說不清到底什么叫藥事服務(wù)費(fèi)，只能含混地表述為醫(yī)生提供合理開藥服務(wù)收取的勞動(dòng)報(bào)酬，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)按什么標(biāo)準(zhǔn)收取也少有人能說清。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，可以在取消藥品加成背景下保證醫(yī)生收入不降低。

　　江西省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長(zhǎng)肖云昌說，藥事費(fèi)體現(xiàn)了醫(yī)生對(duì)患者開展診療服務(wù)的價(jià)值，可以遏制醫(yī)生靠開“大處方”牟取“提成”。

　　但增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，錢從患者一個(gè)口袋進(jìn)一個(gè)口袋出，是不是會(huì)在一定程度上抵消取消藥品加成政策給群眾帶來的實(shí)惠？根據(jù)目前透露的政策，藥事服務(wù)費(fèi)列入了可報(bào)銷范圍。

　　試點(diǎn)醫(yī)院江西省胸科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)鐘福初認(rèn)為，在醫(yī)院服務(wù)到位、服務(wù)質(zhì)量提高的前提下，可以收取一定的藥事服務(wù)費(fèi)。收取了藥事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)該在病人合理用藥、防止藥品不良反應(yīng)上做好服務(wù)。

　　新建縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)熊金保則認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以不增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。因?yàn)閺慕衲觊_始，江西全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員工資全部由財(cái)政負(fù)擔(dān)，就像教師一樣吃上了“皇糧”。但省級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置這項(xiàng)收費(fèi)，因?yàn)樗麄兊娜祟^經(jīng)費(fèi)缺乏財(cái)政保障的，“這不能收那不能收，總要有一塊收費(fèi)來保證職工收入吧�！薄�