編者按：

　　今年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進(jìn)的一年。全國兩會上，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是代表、委員們關(guān)注的焦點(diǎn)問題之一，而爭論最多的當(dāng)屬公立醫(yī)院改革。

　　在近三年醫(yī)改五項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)中，只有公立醫(yī)院改革被定位為“試點(diǎn)”。因?yàn)�，我國老百姓看病就醫(yī)的供求矛盾主要集中在大醫(yī)院，但因涉及制度安排，又要大量資金，改革的路徑還在探索，因此只能是試點(diǎn)推進(jìn)。但是，衛(wèi)生部部長陳竺強(qiáng)調(diào)，改革的大方向是明確的，那就是10個字——“堅(jiān)持公益性，調(diào)動積極性”。

　　公立醫(yī)院的改革，是這次醫(yī)改最艱難的一環(huán)。因?yàn)椋�它集各種矛盾和問題于一身，是醫(yī)改繞不開的“堡壘”。這么難為什么一定要改？公立醫(yī)院在改革的路上究竟有哪些難關(guān)？請看本刊記者的調(diào)查報(bào)告。

　　公立醫(yī)院：改革路上闖難關(guān)

　　本刊記者 王海鷹 楊霞 仇逸

　　最近，本刊記者對衛(wèi)生部于2007年確立的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)進(jìn)行了走訪。這些試點(diǎn)醫(yī)院分布在廣東、山東、上海等地。通過調(diào)查采訪，記者發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院的改革必須要闖三道關(guān)。

　　難關(guān)之一：突破以藥養(yǎng)醫(yī)體制的束縛

　　公立醫(yī)院是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，但是政府每年給予的投入很少，大部分開銷都需要醫(yī)院自籌。面對經(jīng)費(fèi)不足及生存與發(fā)展的壓力，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為公立醫(yī)院的不二選擇。一位醫(yī)生說，“外科醫(yī)生拿紅包，內(nèi)科醫(yī)生靠開藥”幾乎成了公立醫(yī)院普遍存在的現(xiàn)象。公立醫(yī)院的改革，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制是第一個要攻克的堡壘。

　　衛(wèi)生部在2009年全國衛(wèi)生工作會議上發(fā)布消息，3年內(nèi)將逐步取消公立醫(yī)院藥品加成。目前每種藥進(jìn)入醫(yī)院后，醫(yī)院可以根據(jù)自身級別的不同加價10%～15%再賣給患者。這正是此次公立醫(yī)院改革重點(diǎn)之一——取消藥品加成以改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面。在政府投入不足的情況下，藥品差價成為醫(yī)院的重要收入來源，而且越是基層的醫(yī)院，對藥品差價的依賴越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，一些三甲醫(yī)院的藥品收入占到其總收入的40%～50%，而基層的公立醫(yī)院這一比重則占到70%～80%。

　　記者通過調(diào)查了解到，取消藥品加成政策，從試點(diǎn)情況來看，在醫(yī)院方面有較大阻力。受訪的幾家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人都認(rèn)為這一措施“操作起來有點(diǎn)難”。相當(dāng)一部分醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)為，即使藥品零加成，也很難保證解決“大處方”的問題，難以遏制患者藥費(fèi)的上升。醫(yī)院方面則普遍擔(dān)心，取消加成之后，如果政府不予加大投入或提高醫(yī)療服務(wù)價格，醫(yī)院就會連生存都成問題。一位不愿透露姓名的試點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人說：“全國所有公立醫(yī)院的開支如果全部由財(cái)政包攬，一年的投入就會超過政府所承諾的三年內(nèi)的總投入8500億元，這還是在不考慮資金能否投到實(shí)處、實(shí)際使用效率等問題的前提下�！�

　　山東大學(xué)醫(yī)院管理專業(yè)在讀博士李新泰表示，2006年以前，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際藥品加成率大約在38%左右，2006年，國家發(fā)改委等八部委下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療市場價格競爭秩序意見的通知》規(guī)定，加價率不得超過15%。加價率一下降低一半多，按理性分析，藥品收入也應(yīng)隨之減少�？墒聦�(shí)上，藥品收入不但未降反而上升。據(jù)對某省衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)分析，2007年比2006年藥品收入增加14.7億元，增幅為22.7%。

　　“除了合理增加的因素外，醫(yī)院和醫(yī)生的利益驅(qū)動，是藥品費(fèi)用上升的最直接原因。即使是藥品零差價率，切斷了醫(yī)院的藥品收入，但醫(yī)生掌握著處方權(quán)，仍然存在開‘大處方’以獲取回扣的沖動和可能。”李新泰說，“因此，公立醫(yī)院改革的推進(jìn)還應(yīng)注意與醫(yī)藥領(lǐng)域反腐敗工程結(jié)合起來，藥品回扣現(xiàn)象只要存在，由‘大處方’引發(fā)的‘看病貴’就難以根治�！�

　　全國人大代表、江西省衛(wèi)生廳廳長李利建議，通過三個途徑妥善解決“藥品加成”。

　　第一，增加政府財(cái)政投入。主要用于基本建設(shè)和大型醫(yī)用設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、住院醫(yī)師培訓(xùn)、離退休人員費(fèi)用和政策性補(bǔ)貼等。對公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助，用于保障醫(yī)院緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊、惠民服務(wù)。

　　第二，增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。藥事服務(wù)費(fèi)根據(jù)醫(yī)務(wù)人員提供藥品服務(wù)的勞務(wù)價值來核算，與銷售藥品的金額不直接掛鉤，不僅可以遏制醫(yī)生開“大處方”，還能夠引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員鉆研醫(yī)療業(yè)務(wù)。

　　第三，提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價格。調(diào)整部分醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)服務(wù)價值的掛號費(fèi)、診療費(fèi)、會診費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等。提高中醫(yī)及民族醫(yī)療診療類服務(wù)收費(fèi)。建立不同等級和質(zhì)量醫(yī)院之間、專家門診和普通門診之間的差價梯度。

　　難關(guān)之二：確保醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益和積極性

　　醫(yī)生作為一個高風(fēng)險、高強(qiáng)度的職業(yè)，在世界范圍內(nèi)都是有著較高收入的群體。但是，目前我國醫(yī)務(wù)人員的收入遠(yuǎn)沒有體現(xiàn)其技術(shù)含量和所承擔(dān)的風(fēng)險。

　　作為一位有著近40年從醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的名醫(yī)，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院教授、博士生導(dǎo)師孫靖中坦率地告訴記者，每看一個門診病人，自己得到的報(bào)酬僅有1.6元。很多醫(yī)生戲稱，一上午的工作報(bào)酬還不夠理一次發(fā)的。

　　在采訪中，上海某醫(yī)改試點(diǎn)醫(yī)院的一名護(hù)士向記者反映：“試點(diǎn)以后，還是一樣忙，可工資不漲反而降了不少。說是要禁止以藥養(yǎng)醫(yī)，可我們的工資從哪里來呢？現(xiàn)在月基本工資是700多塊錢，醫(yī)院沒了藥品加成，就是在原來工資上再加200%也沒有以前高�！�

　　衛(wèi)生部部長陳竺也坦言，目前我國醫(yī)生收入的確較低，技術(shù)服務(wù)的勞動價值沒有得到合理體現(xiàn)，要在適當(dāng)時候考慮適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整。他表示，在今后3年的試點(diǎn)工作中，對公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院的一些內(nèi)部管理，包括用人制度、激勵機(jī)制等都將做積極的探索，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

　　山東省的試點(diǎn)醫(yī)院自去年年底起，已在部、省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)中上調(diào)了診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等部分醫(yī)療服務(wù)的價格，同時下調(diào)了大型儀器檢查費(fèi)等項(xiàng)目的價格。如肝移植手術(shù)的手術(shù)費(fèi)從以前3000元～5000元，上調(diào)為1.5萬元；小腸移植手術(shù)也從1000元漲至5000元，剖腹產(chǎn)手術(shù)費(fèi)從700多元漲到1000元左右。山東省此舉意在使醫(yī)療服務(wù)性收費(fèi)能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值。

　　廣東省佛山市順德區(qū)是一個擁有近120萬人口的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市，2004年全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險制度，住院醫(yī)療保險已做到“全覆蓋”，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的排頭兵。以減輕老百姓看病負(fù)擔(dān)為出發(fā)點(diǎn)，2007年起，順德開始嘗試醫(yī)療改革。近兩年，先吃了螃蟹的順德已經(jīng)摸索出一套公立醫(yī)院績效考核新體系，為即將進(jìn)行的大規(guī)模公立醫(yī)院試點(diǎn)工作提供了借鑒。

　　2007年和2008年，順德相繼開展了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及對醫(yī)務(wù)人員的不良執(zhí)業(yè)行為記分管理�？己私Y(jié)果與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年審校驗(yàn)以及醫(yī)務(wù)人員晉升、聘用、獎懲相掛鉤。2008年，6家存在不良執(zhí)業(yè)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)受到了處罰，共記分44分，涉及范圍包括計(jì)生服務(wù)、超聲影像檢查，以及使用非衛(wèi)技人員從事診療活動等。另外，醫(yī)務(wù)人員的記分管理開展半年以來，有19家醫(yī)院開始記分，共記分711人次，累計(jì)記分2746分。

　　順德衛(wèi)生局副局長歐陽雪喬說：“目前涉及我國衛(wèi)生系統(tǒng)管理的法律、法規(guī)及規(guī)章制度種類繁多，不利于清晰掌握和長效管理。兩項(xiàng)記分，綜合了目前管理要求的各個方面，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員能明確自身執(zhí)業(yè)行為準(zhǔn)則、要遵守的行為規(guī)范，從而由被動管理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃庸芾�。一開始，醫(yī)務(wù)人員幾乎都有抵觸情緒，常常跑來復(fù)議，但經(jīng)過專家輔導(dǎo)、討論對錯后，這些人不論在服務(wù)還是技術(shù)層面，都主動對自己提出了更高要求。醫(yī)院的群眾滿意度從試點(diǎn)前的89%上升到了現(xiàn)在的95%。不良行為的記分促進(jìn)了醫(yī)務(wù)人員的自我監(jiān)督和自我管理�？茖W(xué)的考核制度也讓醫(yī)務(wù)人員保持了良好的工作熱情�！�

　　全國人大代表、重慶市腫瘤醫(yī)院院長周琦指出，公立醫(yī)院應(yīng)在國家政策引導(dǎo)下，改革人事管理和分配制度，建立績效考核機(jī)制，重點(diǎn)考核醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量，調(diào)動醫(yī)生的積極性，患者也將最終得益。政府還應(yīng)重點(diǎn)思考醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局規(guī)劃和醫(yī)院的功能定位，避免重復(fù)投資和資源浪費(fèi)。業(yè)內(nèi)人士建議，提高的診療費(fèi)價格應(yīng)按一定比例體現(xiàn)在醫(yī)生收入中，使醫(yī)生的收入由于其勞務(wù)付出而大大提高，從而降低醫(yī)生收取藥品回扣的內(nèi)在驅(qū)動力，光明正大地成為“較高收入群體”。

　　難關(guān)之三：合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源

　　3月上旬的一天，時間已近中午12點(diǎn)，患者李晶饑腸轆轆地坐在一家三甲醫(yī)院的候診大廳里。腿部莫名浮腫的她早上6點(diǎn)就到了醫(yī)院，因?yàn)閾?dān)心需要化驗(yàn)，李晶沒吃早飯。從早晨等到現(xiàn)在還沒輪到她：“這么多人，光坐這里等就累死了�！贬t(yī)生也頗有怨言：“一個上午連水都不敢多喝，就怕上廁所耽誤時間，到現(xiàn)在還是忙得連中飯都吃不上。病人太多了！”

　　與此形成鮮明對比的是，濟(jì)南一家社區(qū)醫(yī)院院長唉聲嘆氣地向記者抱怨：處在好幾家大醫(yī)院的包圍之中，患者少，日子很難過�！鞍蠢碚f，社區(qū)看不了的病才往大醫(yī)院轉(zhuǎn)，在大醫(yī)院治得差不多再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院康復(fù)。現(xiàn)在由于逐級轉(zhuǎn)診制度尤其是向下轉(zhuǎn)診制度沒有建立，醫(yī)院各打各的算盤，各賺各的錢，大醫(yī)院該向下轉(zhuǎn)診的病人也不舍得放，有的大醫(yī)院甚至擴(kuò)大康復(fù)病房的規(guī)模，實(shí)際上浪費(fèi)了既有的衛(wèi)生資源。”這位院長苦惱地說。

　　由于財(cái)政撥款不足，大多數(shù)公立醫(yī)院徒有“公立”的外殼，爭相創(chuàng)收，有的甚至將創(chuàng)收指標(biāo)層層分解到每位醫(yī)生。濟(jì)南一位三甲醫(yī)院院長說，自己所在的醫(yī)院財(cái)政撥款僅占醫(yī)院支出的4%，僅職工工資一項(xiàng)，就有98%要靠醫(yī)院自籌，不創(chuàng)收就無法生存。

　　創(chuàng)收的沖動使得公立醫(yī)院競相拉患者，展開無序競爭�！坝行┽t(yī)院因?yàn)榛颊卟蛔悖瑢�來就醫(yī)的病人開大處方，或是延長住院時間，本來應(yīng)該住10天，讓你住15天。還有的小醫(yī)院甚至采取給有醫(yī)保的病人發(fā)工資的辦法來留住患者。”一位外科醫(yī)生向記者透露。

　　公立醫(yī)院間的無序競爭，加劇了醫(yī)療資源配置的不合理。處在金字塔塔尖的大醫(yī)院吃不了，眾多基層醫(yī)院卻吃不飽。大醫(yī)院不斷地圈地蓋樓，擴(kuò)張規(guī)模，大小通吃，小醫(yī)院卻在苦苦掙扎，嗷嗷待哺。

　　山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心副主任尹愛田認(rèn)為，要實(shí)現(xiàn)不同醫(yī)院合理分工、患者分流，需要建立健全醫(yī)療保障制度�！澳壳拔覈�的醫(yī)療保障分三部分，一是針對農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療；二是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；三是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。由于保障水平較低，基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量難以令人滿意，有的患者寧愿自己掏錢到大醫(yī)院就診，也不愿享受能報(bào)銷的基層醫(yī)院的服務(wù)。如果醫(yī)保的保障水平能夠提高到50%～60%，同時提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，就可實(shí)現(xiàn)患者在不同層級醫(yī)院中的合理分流，大醫(yī)院的醫(yī)生也就不會再把大量時間花在‘看小病’上。”

　　公立醫(yī)院多年來在“市場化”過程中積累了很多問題，不是單靠國家增加投入就能解決的，山東大學(xué)教授孟慶躍說：“國家應(yīng)盡快確定公立醫(yī)院的改革方向，針對不同類型的醫(yī)院，推出不同的改革方案。對偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院，加強(qiáng)其服務(wù)水平建設(shè)，重點(diǎn)解決‘缺醫(yī)少藥’帶來的看病難問題，對占據(jù)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大醫(yī)院，重點(diǎn)解決群眾看病貴的問題�！�

　　公立醫(yī)院改革是體制性改革，需要綜合配套推進(jìn)，單項(xiàng)措施推進(jìn)往往會“按下葫蘆起來瓢”。如果單純增加政府投入，有可能在某種程度上影響醫(yī)院發(fā)展的效率和質(zhì)量，影響醫(yī)務(wù)人員的積極性。如何探索建立科學(xué)、規(guī)范的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院既回歸公益性，又保護(hù)好醫(yī)院發(fā)展的積極性，這之間的度必須把握好。

　　鏈接

　　新中國醫(yī)改大事記

　　1949年～1978年，我國建立起由公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療組成的福利性醫(yī)療保障制度。

　　1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報(bào)告》提出：放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好。

　　1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生改革的幾點(diǎn)意見》提出，“我國衛(wèi)生事業(yè)是公益性的福利事業(yè)”，“支持有條件的單位辦成經(jīng)濟(jì)實(shí)體或?qū)嵭衅髽I(yè)化管理，做到自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧”。

　　1994年，國家體改委、財(cái)政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障制度改革開始推進(jìn)。經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)，即著名的“兩江試點(diǎn)”。

　　2000年2月，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，醫(yī)改全面啟動。此次醫(yī)改的主要措施包括：將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理，營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格放開，擴(kuò)大基本醫(yī)療保險制度覆蓋面，衛(wèi)生行政部門轉(zhuǎn)變職能，政事分開，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部引入競爭機(jī)制，放開管制，規(guī)范運(yùn)營，改革藥品流通體制，加強(qiáng)監(jiān)管，實(shí)行醫(yī)藥分家等。

　　2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財(cái)政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求從2003年開始新農(nóng)合試點(diǎn)。同年，SARS疫情在中國出現(xiàn)，公共衛(wèi)生體系的漏洞開始受到關(guān)注。

　　2005年7月，國務(wù)院發(fā)展研究中心關(guān)于醫(yī)改的研究報(bào)告被媒體披露。報(bào)告稱，中國醫(yī)改從總體上講不成功，其癥結(jié)是近20年來醫(yī)療服務(wù)逐漸市場化、商品化。同年11月，哈爾濱爆出“550萬元天價醫(yī)療費(fèi)事件”。

　　2006年9月，我國成立了11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長。

　　2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家研究機(jī)構(gòu)對醫(yī)改進(jìn)行獨(dú)立、平行研究，并提出建議，后來研究機(jī)構(gòu)增加到9家。同年10月，由國家發(fā)改委牽頭，分別在南昌、天津召開醫(yī)改座談會，各相關(guān)部門負(fù)責(zé)人參與，討論醫(yī)改方案。

　　2008年10月14日，以“四梁八柱”為主體的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》開始在網(wǎng)絡(luò)上征求意見。2009年1月21日，在溫家寶總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議上，新醫(yī)改方案獲得原則通過。