最近一段時(shí)間，國(guó)家發(fā)改委公布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)(征求意見(jiàn)稿)》，向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，按照十七大的要求，新醫(yī)改方案體現(xiàn)了人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的要求。針對(duì)過(guò)去幾年人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制所提出的弊病，也提出了“醫(yī)藥分開(kāi)”、“管辦分離”等原則。但人們還是普遍反應(yīng)，新方案好像各種問(wèn)題都涉及到了，但具體落實(shí)起來(lái)都覺(jué)得不容易。事實(shí)上，筆者認(rèn)為，新醫(yī)改方案有一個(gè)很大的問(wèn)題就是政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制中的職能定位并沒(méi)有具體說(shuō)清楚，如果回避了這一問(wèn)題，就會(huì)使得今后的落實(shí)沒(méi)有著落。

　　首先，新醫(yī)改方案沒(méi)有說(shuō)明白中央地方各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用中究竟扮演什么角色。一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，包括基本醫(yī)療保障費(fèi)用是由中央地方多個(gè)級(jí)別的政府分別承擔(dān)不同責(zé)任，有一個(gè)明確分工共同完成。我們提出了人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健，如果不解決各級(jí)政府分工的話，就很容易陷入到過(guò)去中央政府請(qǐng)客，地方政府買(mǎi)單的局面�，F(xiàn)在的問(wèn)題是，中央政府提出了一個(gè)宏大的目標(biāo)，而地方政府，尤其是縣一級(jí)政府普遍是吃飯財(cái)政，這些基層政府如何落實(shí)確實(shí)是一個(gè)無(wú)法回避的問(wèn)題。

　　其次，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生保健中的最終責(zé)任。新醫(yī)改方案只是抽象地談“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，強(qiáng)化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責(zé)任”，這樣的表達(dá)讓人感到很不解渴，幾乎在那個(gè)國(guó)家都適用，沒(méi)有說(shuō)明哪一級(jí)政府保證什么，如果做不到的話，找誰(shuí)問(wèn)責(zé)，如何問(wèn)責(zé)。事實(shí)上，現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體制，其實(shí)質(zhì)是保證政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中承擔(dān)最終責(zé)任。也就是說(shuō)，可以發(fā)揮市場(chǎng)、社區(qū)、社會(huì)組織的作用，但最終責(zé)任是政府，政府要兜底。如果最終沒(méi)有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，總要有具體為結(jié)果負(fù)責(zé)的對(duì)象�；乇芰苏�府的最終責(zé)任，盡管也說(shuō)清楚了解決問(wèn)題的原則，但在落實(shí)層面確確實(shí)實(shí)是有難度的。

　　再次，政府與公立醫(yī)院、其它所有制醫(yī)院之間的關(guān)系沒(méi)有界定清楚，只是抽象地“建立規(guī)范的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制”、“公立醫(yī)院要遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則”等。比如說(shuō)，公立醫(yī)院過(guò)去用地是國(guó)家的、資產(chǎn)是國(guó)家的，但是許多公立醫(yī)院并沒(méi)有公益性，根上的問(wèn)題到底是什么，如何從制度上激勵(lì)和約束公立醫(yī)院，沒(méi)有明確的答案。政府到底用那種方式管公立醫(yī)院，如何做到“管辦分離”，一些人包括專(zhuān)業(yè)人事都說(shuō)新醫(yī)改方案看不懂，其實(shí)是關(guān)鍵和細(xì)節(jié)問(wèn)題沒(méi)有說(shuō)清楚。對(duì)其它所有制的醫(yī)院，將來(lái)是需要放開(kāi)準(zhǔn)入的，但究竟如何放開(kāi)準(zhǔn)入，如何鼓勵(lì)和扶持其它所有制的醫(yī)院發(fā)揮公益性或競(jìng)爭(zhēng)性服務(wù)，也沒(méi)有給出相關(guān)答案。

　　最后，沒(méi)有說(shuō)清楚如何建立現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管體制。新方案也提出“完善監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)管職責(zé)，創(chuàng)新監(jiān)管手段，提高依法監(jiān)管能力，逐步建立政府為主體、社會(huì)多方參與的監(jiān)管體制”。但從這些表述中確實(shí)看不到與過(guò)去不同的新監(jiān)管手段，這些語(yǔ)言在過(guò)去也是適用的。事實(shí)上，現(xiàn)代公共服務(wù)監(jiān)管體制有很鮮明的特征，就是監(jiān)管機(jī)構(gòu)的權(quán)威性、專(zhuān)業(yè)性、獨(dú)立性，就是要和監(jiān)管對(duì)象保持一定的距離，在利益上是獨(dú)立和超脫的。這些重要的內(nèi)容、涉及比較具體的體制方案設(shè)計(jì)并未體現(xiàn)在新醫(yī)改方案中。于是就會(huì)使人覺(jué)得講了一些新話，但又缺乏相關(guān)的保障措施。

　　有人說(shuō)，新醫(yī)改方案中有三條“陽(yáng)關(guān)道”，即三大突破口，分別是走向全民醫(yī)療保險(xiǎn)、多元投入鼓勵(lì)民營(yíng)，公立醫(yī)院管辦分開(kāi)。這些提法無(wú)疑是很重要的，可以說(shuō)是構(gòu)劃了未來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生體制的大方向。但要使得新方案確實(shí)能夠解決問(wèn)題，必須比較清楚地說(shuō)明政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的職能定位，這樣才能抓住主要矛盾。中共十七屆二中全會(huì)比較系統(tǒng)地提出了未來(lái)行政管理體制改革的具體思路，提出了政府強(qiáng)化公共服務(wù)能力的具體思路，如果能夠使新醫(yī)改方案與行政管理體制改革聯(lián)動(dòng)配套起來(lái)，就比較容易取得預(yù)期效果。