二、醫(yī)療保障制度改革進程

　　中國的醫(yī)療保障制度是在新中國成立后逐步建立和發(fā)展起來的。由于各種原因，我國的醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)分離的，各自有不同的特點和發(fā)展過程。在城鎮(zhèn)，先后經歷了公費、勞保醫(yī)療制度，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險改革和試點階段，全國范圍內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的確立，以及多層次醫(yī)療保障體系的探索等階段；在農村，伴隨著合作醫(yī)療制度的興衰，努力開展新型農村合作醫(yī)療制度的建設工作，進而對農村醫(yī)療保障制度多樣化進行探索與完善。

　　1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度的改革歷程

　　中共十一屆三中全會確立了改革開放的主旋律，在計劃經濟向市場經濟的轉變過程中，中國醫(yī)療保障的制度背景開始經歷重大變化，傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度逐步失去了自身存在的基礎。城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度改革與財政體制改革、醫(yī)療體制改革、現(xiàn)代企業(yè)制度的建立和所有制結構的變化都有著密切的關系。隨著改革開放各個相關領域改革的進行，醫(yī)療保障制度的改革也就是順理成章的事情了。公費和勞保醫(yī)療制度主要出現(xiàn)在改革開放之前，這里不作過多說明。

　　(1)第一階段(1978~1998年)：醫(yī)療保障改革試點。自20世紀80年代初開始，一些企業(yè)和地方就已經開始了自發(fā)地對傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的改革探索，如醫(yī)療費用定額包干或僅對超支部分按一定比例報銷，以及實行醫(yī)療費用支付與個人利益掛鉤的辦法等，這些改革實踐的持續(xù)發(fā)展也為職工個人負擔醫(yī)療費用奠定了一定的心理基礎，呈現(xiàn)出一種由公費醫(yī)療制度向適度自費制度的過渡。

　　為了進一步解決醫(yī)療保障領域日益突出的問題，1984年4月28日，衛(wèi)生部和財政部聯(lián)合發(fā)出《關于進一步加強公費醫(yī)療管理的通知》，提出要積極慎重地改革公費醫(yī)療制度，開始了政府對傳統(tǒng)公費醫(yī)療制度改革探索的新階段。

　　首先介入醫(yī)療制度改革實踐的是地方政府，主要做法是通過社會統(tǒng)籌這種方式對費用進行控制，例如河北石家莊地區(qū)自1985年11月起，先后在六個縣、市開展離退休人員醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌試點；1987年5月北京市東城區(qū)蔬菜公司首創(chuàng)“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”，這對巨額醫(yī)療費用的棘手問題提供了一種比較容易操作的解決思路。

　　1988年3月25日，經國務院批準，成立了由衛(wèi)生部牽頭，國家體改委、勞動部、衛(wèi)生部、財政部、醫(yī)藥管理總局等八個部門參與的醫(yī)療制度改革方案研究并對醫(yī)療改革試點進行指導。同年7月，該小組推出《職工醫(yī)療保險制度設想(草案)》。1989年，衛(wèi)生部、財政部頒布了《關于公費醫(yī)療管理辦法的通知》，在公費醫(yī)療開支范圍內對具體的13種自費項目進行了說明。同年3月，國務院批轉了《國家體改委1989年經濟體制改革要點》，指出，在丹東、四平、黃石、株洲進行醫(yī)療保險制度改革試點，同時在深圳、海南進行社會保障制度綜合改革試點。

　　在相關政策的指引下，吉林省四平市率先進行了醫(yī)療保險試點，重慶市璧山縣也參照試點方案進行了改革的一些嘗試。1990年4月，四平市公費醫(yī)療改革方案出臺；1991年11月，海南省頒布了《海南省職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》，并于1992年起施行；1991年9月，深圳市成立醫(yī)療保險局，并于1992年5月頒布了《深圳市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》及《職工醫(yī)療保險實施細則》。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部共同制定了《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》，經國務院批準，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進行了試點，即著名的“兩江試點”。

　　在“兩江試點”的基礎上，1996年4月，國務院辦公廳轉發(fā)了國家體改委、財政部、勞動部、衛(wèi)生部四部委《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點的意見》，進行更大范圍的試點。

　　根據(jù)統(tǒng)一部署，1997年醫(yī)療保障試點工作在全國范圍內選擇了58個城市，至8月初，已有30多個城市啟動醫(yī)改擴大試點。截至1998年底，全國參加醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合改革的職工達401.7萬人，離退休人員107.6萬人，該年的醫(yī)療保險基金收入達19.5億元。到1999年被確定為試點地區(qū)的58個城市已全部開展了試點工作。

　　“兩江試點”初步建立了醫(yī)療保險“統(tǒng)賬結合”(社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結合)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險模式。這一模式，經過擴大試點社會反應良好。與此同時，全國不少城市按照“統(tǒng)賬結合”的原則，對支付機制進行了一些改革探索。除了“兩江試點”的“三通道式”的統(tǒng)賬結合模式外，統(tǒng)賬結合的具體模式主要有：深圳混合型模式，即對不同類型的人群分別實行不同層次的保險模式，主要包括綜合醫(yī)療保險、住院醫(yī)療保險、特殊醫(yī)療保險三個層次；海南“雙軌并行”模式采取個人賬戶和社會統(tǒng)籌基金分開管理的辦法，后者用于支付住院費用，并且不能向前者透支，由社會保障局管理和運作；青島“三金”型模式其基本做法是在建立個人賬戶金與統(tǒng)籌醫(yī)療金之間，增設單位調劑金，由企業(yè)和職工個人共同繳納，單位調劑金和個人賬戶金由企業(yè)管理。

　　(2)第二階段(1998年)：城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的確立。1998年12月，國務院召開全國醫(yī)療保險制度改革工作會議，發(fā)布了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，明確了醫(yī)療保險制度改革的目標任務、基本原則和政策框架，要求1999年，在全國范圍內建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險制度。以這一文件的發(fā)布為標志，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的建立進入了全面發(fā)展階段。

　　我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的建立，為保障城鎮(zhèn)職工身體健康和促進社會和諧穩(wěn)定起到了十分重要的作用。自1999年制度正式實施以來，制度覆蓋面不斷擴大，取得了良好的社會效應。

　　(3)第三階段(1999~2006年)：城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的探索

　　第一，基本醫(yī)療保險制度的擴容。自城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度建立以來就不斷擴容，增加了不少新的覆蓋人群。如1999年，國務院辦公廳和中央軍委辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《中國人民解放軍軍人退役醫(yī)療保險暫行辦法》，并規(guī)定國家實行軍人退役醫(yī)療保險制度，設立軍人退役醫(yī)療保險基金，對軍人退出現(xiàn)役后的醫(yī)療費用給予補助；1999年勞動和社會保障部做出了《關于鐵路系統(tǒng)職工參加基本醫(yī)療保險有關問題的通知》，該方案引導鐵路系統(tǒng)職工由原來的勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險轉變。

　　早在1996年，上海首先出臺了“上海市少年兒童住院互助基金”，目前上海有95%以上的在校生和學齡前兒童加入了基金保障系統(tǒng)，有效地減輕了患兒家庭的經濟負擔。2004年9月1日，北京市中小學生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金正式啟動。目前，河北、廣東、江蘇、浙江、江西、吉林、四川等省份都有相應的政策出臺。

　　勞動和社會保障部于2003年5月出臺了《關于城鎮(zhèn)職工靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險的指導意見》，并于次年5月又出臺《關于推進混合所有制企業(yè)和非公有制經濟組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險的意見》，將靈活就業(yè)人員、混合所有制企業(yè)和非公有制經濟組織從業(yè)人員以及農村進城務工人員納入醫(yī)療保險范圍。2004年，江西省就出臺了《江西省城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險試行辦法》將各設區(qū)市城區(qū)及縣城關鎮(zhèn)從事靈活就業(yè)的人員納入基本醫(yī)療保險的保障范圍。2004年5月24日，江西省九江市進一步完善了靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險政策，2004年7月1日起該政策開始實施。湖北省武漢市于2004年11月出臺了《武漢市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險辦法》，并于同年12月1日開始實施。廣東省廣州市于2005年12月將靈活就業(yè)人員納入住院醫(yī)保的范圍，實現(xiàn)了本地戶籍勞動年齡人口“全覆蓋”。南京、貴州、重慶、太原、保定、張家口、汕頭、牡丹江、沈陽等城市都有相關政策的出臺。

　　從2006年開始，醫(yī)療保險制度將農民工列為覆蓋人群。2006年3月27日國務院出臺了《國務院關于解決農民工問題的若干意見》，提出要積極穩(wěn)妥地解決農民工社會保障問題。

　　2006年5月，勞動和社會保障部發(fā)布了《關于開展農民工參加醫(yī)療保險專項擴面行動的通知》，提出“以省會城市和大中城市為重點，以農民工比較集中的加工制造業(yè)、建筑業(yè)、采掘業(yè)和服務業(yè)等行業(yè)為重點，以與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關系的農民工為重點，統(tǒng)籌規(guī)劃，分類指導，分步實施，全面推進農民工參加醫(yī)療保險工作”。

　　第二，醫(yī)療救助體系的開展。2005年之前，我國還沒有全國范圍內的醫(yī)療救助制度。2005年7月國務院辦公廳轉發(fā)了2005年4月民政部、衛(wèi)生部、勞動和社會保障部、財政部發(fā)布的《關于建立城市醫(yī)療救助制度試點工作的意見》，指出從2005年開始，用2年時間在各省、自治區(qū)、直轄市部分縣(市、區(qū))進行試點，之后再用2—3年時間在全國范圍內建立起管理制度化、操作規(guī)范化的城市醫(yī)療救助制度。

　　《意見》指出，要認真選擇試點地區(qū)，要建立城市醫(yī)療救助基金，《意見》還規(guī)定救助對象主要是城市居民最低生活保障對象中未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員、已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險但個人負擔仍然較重的人員和其他特殊困難群眾。

　　第三，補充醫(yī)療保險的發(fā)展。我國一直鼓勵用人單位為職工建立補充醫(yī)療保險制度�！秳趧臃ā返�75條指出“國家鼓勵用人單位根據(jù)本單位實際情況為勞動者建立補充保險”。國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》還提出“超過(基本醫(yī)療保險)最高支付限額的醫(yī)療保險費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。1996年的四川省成都市在我國較早進行補充醫(yī)療保險試點。目前，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險有以下幾種形式：

　　一是國家對公務員實行的醫(yī)療補助。根據(jù)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

　　二是社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險。這種形式是由社會醫(yī)療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。

　　三是商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險。商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：一那情況是由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保，用以補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式�！盎�本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業(yè)保險公司已經積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險(即商業(yè)性補充醫(yī)療保險)的風險較大，管理難度高，目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。另一種情況是由各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”等商業(yè)保險，也能為職工超過“封頂線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。

　　此外，補充醫(yī)療保險制度還包括由工會組織經營的職工互助保險，即主要利用原有的工會組織系統(tǒng)開展互助保險業(yè)務。對補充醫(yī)療保險制度的探索，有利于提高參保人的保障水平，從而抵御更大的醫(yī)療費用風險，從而形成我國保障方式多層次、保障資金多渠道、支付方式科學、管理辦法有效的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障體系。

　　(4)第四階段(2007年)：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度試點。“擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面”大方向的決議是在中共十六屆三中全會上提出的。2006年的十六屆六中全會通過的《中共中央關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定》進一步明確提出“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險”。從2004年下半年起就已經開始探討建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，并在2005年進行了為期一年多的方案研究設計工作。同時，一些由地方主導的試點也在陸續(xù)展開。

　　2007年4月，國務院總理溫家寶主持召開國務院常務會議，決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點，并明確2007年將在有條件的省份選擇一兩個市，進行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點從2007年下半年開始啟動，2008年總結試點經驗、繼續(xù)推廣，預計到2009 年在全國范圍內推開。