在不久前閉幕的浙江省“兩會”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無意識或者無自主能力時,患者家屬的權(quán)利不應(yīng)過大,家屬如作出違反醫(yī)療常規(guī)的決定,醫(yī)生有權(quán)對家屬的不當選擇提出反對,或醫(yī)方可請法官來幫助決定

　　去年11月21日,孕婦李麗因難產(chǎn)生命垂危,被其丈夫肖志軍送到北京市朝陽醫(yī)院京西院區(qū)治療,肖志軍因為拒絕在手術(shù)單上簽字,導(dǎo)致孕婦及胎兒死亡,此事曾在社會上引起熱議。也是在去年,寧波明州醫(yī)院救治了一個因車禍入院的患者,在醫(yī)護人員的努力下,患者暫時挽回了生命,但一直處于昏迷之中,患者的父親從醫(yī)院了解到兒子治療的

　　最佳結(jié)果是植物人后,最終放棄了治療。類似的情況在醫(yī)院經(jīng)常見到,對于特殊情形下患者生命垂危自己無法做主時,如何才能保護患者的生命權(quán)或者治療權(quán),又由誰來保護患者的以上權(quán)利,在學(xué)術(shù)界引起了熱烈討論。在不久前閉幕的浙江省“兩會”上,政協(xié)委員裘云建議在患者無意識或者無自主能力時,患者家屬的權(quán)利不應(yīng)過大,家屬如作出違反醫(yī)療常規(guī)的決定時,醫(yī)生有權(quán)對家屬的不當選擇提出反對,或醫(yī)方可請法官來幫助決定。

　　這一建議試圖為無自主能力的“特殊病人”找一個維權(quán)途徑,但就目前來說,“讓法官做主”無論從法律角度還是從制度層面來說,都有不可逾越的障礙。對于特殊病例的治療,不單單是賦予“權(quán)力”的問題,其背后可能產(chǎn)生的一系列“責任”,才是問題的根本。

　　患者無行為能力誰是合同一方尚存爭議

　　醫(yī)患關(guān)系是一種合同關(guān)系。當患者具有相應(yīng)的行為能力時,患者本人是醫(yī)療服務(wù)合同的一方當事人。但在患者無意識、無行為能力的情況下,應(yīng)當如何認定醫(yī)療服務(wù)合同的患者方當事人,在法學(xué)界是存在分歧的,有人認為當患者不具有締結(jié)合同的能力或同意的能力時,可以認定由親權(quán)人或夫妻一方行使法定代理權(quán)而締結(jié)醫(yī)療服務(wù)合同;也有人認為患者不具有為自己締結(jié)合同的能力時,該醫(yī)療服務(wù)合同視為其親權(quán)人或其配偶與醫(yī)院訂立的第三人利益合同,患者處于其中的受益人的地位。

　　這種法律上的分歧必然影響到對特殊患者的治療決定權(quán)問題。如果親屬只是以法定代理人的身份出現(xiàn)的,那么,雖然患者處于無意識狀態(tài),但是也應(yīng)當考慮或者推測代理人放棄治療的行為到底是不是患者的真實意思表示,代理人是不是有越權(quán)代理、損害被代理人利益的情形。如果特殊患者不具有締結(jié)合同能力,該醫(yī)療服務(wù)合同視為其親屬與醫(yī)院訂立的第三人利益合同,患者只是處于其中受益人地位的話,此時如果患者家屬放棄治療,醫(yī)院應(yīng)該是無話可說的,因為這等于合同一方解除了合同,患者不是合同主體,是沒有“發(fā)言權(quán)”的。

　　醫(yī)療服務(wù)合同與一般合同不同的是,醫(yī)療服務(wù)提供的是一種高度專業(yè)的技術(shù)服務(wù),并且這種服務(wù)是一個動態(tài)性的過程,在醫(yī)療服務(wù)合同成立之初,并不能確定合同的具體內(nèi)容,必須在醫(yī)生對患者及時進行診斷后才逐步確定病情,選擇治療方案。由于病情的變化不定和患者個體的差異,醫(yī)療方案也不是一成不變的,而是隨著診斷的逐步深入而逐漸變化。所以,醫(yī)療服務(wù)合同的內(nèi)容具有動態(tài)性。合同內(nèi)容的動態(tài)性決定了醫(yī)療服務(wù)合同本身也在醫(yī)患之間多次要約與承諾中不斷地修正。醫(yī)生有義務(wù)不斷告知患者病情,然后由患者或者其家屬選擇、決定醫(yī)療方案。

　　《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時,必須征得患者同意,并應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見時,應(yīng)當取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場,或者遇到其他特殊情況時,經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當提出醫(yī)療處置方案,在取得醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)負責人員的批準后實施。所以,在特殊病例無法取得患者意見時,如有家屬在場,其家屬或者關(guān)系人“同意并簽字”是實施手術(shù)的前提條件。

　　對特殊患者治療做主并非只是賦權(quán)問題

　　醫(yī)療行為帶有一定的傷害性,只有在患者同意的情況下,這種傷害才由一般的合理性變成一種合法行為,才能免除“致害方”的責任。因此,對特殊患者治療權(quán)做主并非只是賦予某人、某機構(gòu)一項權(quán)力那么簡單的事情,而是要讓他承擔起很大的責任,這種責任不僅包括醫(yī)療本身的風險,還有醫(yī)療費用的承擔問題。

　　去年發(fā)生的云南民工楊增朝“極端討薪”事件,就反映出這一問題。云南宣威籍農(nóng)民楊增朝到深圳一家手袋廠打工,因為工資問題與廠領(lǐng)導(dǎo)發(fā)生爭執(zhí),楊在廠領(lǐng)導(dǎo)辦公室潑上汽油自焚,全身被嚴重燒傷,后送往當?shù)匾患裔t(yī)院治療。該事件被報道后,云南省人民政府省長給云南省勞動保障廳領(lǐng)導(dǎo)批示:“請從維護農(nóng)民工權(quán)益角度加強與深圳有關(guān)部門的溝通,關(guān)注追蹤此事的處理,并協(xié)調(diào)幫助解決楊增朝所面臨的一些困難。”后云南省勞動保障廳的同志專門組織人員到楊的家中看望并送去一萬元慰問金。然而就是這樣一個義薄云天的愛心活動,最后卻被弄得尷尬收場,原因是醫(yī)院向人民法院起訴云南省人民政府省長及深圳平湖區(qū)街道辦事處主任,稱他們當時都批示:“全力搶救,錢不是問題”,而患者巨額住院費卻久拖未決,這樣一下子把兩位領(lǐng)導(dǎo)推到了“口惠而實不至”的不義境地,最終該事件以云南省紅十字會把辛苦募集到的80萬元善款給醫(yī)院交了治療費才算平息。

　　事情發(fā)生后有學(xué)者稱,云南省政府與楊增朝“極端討薪”行為毫無關(guān)聯(lián),所以醫(yī)院是告錯了主體。

　　事實上這種事情在法律上也是有爭議的。對于無自主能力的患者,法律規(guī)定要由患者親屬同意并簽字,然而實踐中由親屬以外的人送患者入醫(yī)院治療的情況經(jīng)常發(fā)生,有人認為這種情況下醫(yī)院的行為是一種無因管理行為,而實際上這種情況要約是由患者親屬以外的人做出的,這些人與患者之間構(gòu)成了無因管理關(guān)系,而不是醫(yī)院與患者之間構(gòu)成了無因管理關(guān)系。醫(yī)院作為非贏利性公益事業(yè)單位,政府并沒有專項的資金投入,醫(yī)院肯定是不應(yīng)該出這筆治療費的,那么誰主張對患者繼續(xù)治療,將意味著他有可能要承擔起相應(yīng)的醫(yī)療費用,盡管他可能與患者無任何親屬關(guān)系,與患者的傷情或者病情也無任何的關(guān)系,只是一種“無因管理”行為。

　　所以,“讓法官做主”關(guān)鍵是要有相應(yīng)的制度跟進,在當前強制性醫(yī)療責任保障機制尚未建立的情況下,把這種“權(quán)力”賦予誰,都是難以承受之重。

　　多重制度枷鎖將會阻礙醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展

　　這幾年,關(guān)于醫(yī)療糾紛處理方面的法律、法規(guī)制定得不少,但是為什么醫(yī)患之間的矛盾和沖突并沒有減少,醫(yī)療環(huán)境也并沒有得到進一步改善,醫(yī)患關(guān)系并沒有和諧起來,甚至在有些地方出現(xiàn)了“醫(yī)生戴鋼盔”上班的黑色幽默,我個人認為造成這種狀況的原因是這些法律設(shè)置不夠科學(xué)合理,給醫(yī)療行業(yè)戴了個沉重的枷鎖,使醫(yī)務(wù)人員束手束腳,無法很好地投入工作。

　　比如法律規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)有強制締約義務(wù),但是,法律既然規(guī)定了強制締約,就應(yīng)當保障醫(yī)方的“合約”利益得到實現(xiàn),而在這方面顯然沒了相應(yīng)的法律規(guī)定與制度保障,醫(yī)院搶救危重患者后卻沒人支付醫(yī)療費的情況經(jīng)常發(fā)生。如果醫(yī)院不治的話,又會受到“見死不救”的道德譴責和法律追究。

　　而在醫(yī)療糾紛的法律適用上,又存在著雙重的“雙軌制”。首先是違約責任與侵權(quán)責任的雙軌制,根據(jù)最高人民法院民事案由規(guī)定,醫(yī)療糾紛案件案由分別是“醫(yī)療服務(wù)合同糾紛”和“醫(yī)療事故損害賠償糾紛”,兩種案由分別歸納了醫(yī)療違約責任與醫(yī)療侵權(quán)責任。醫(yī)療手術(shù)無任何過錯是不是不用擔責?不一定,如陳瑞雪訴中國人民武裝警察部隊上海市總隊醫(yī)院醫(yī)療糾紛案,經(jīng)醫(yī)學(xué)會鑒定,武警醫(yī)院的診斷及治療并無不當,病者上眼瞼下垂系手術(shù)并發(fā)癥,法院卻認為,武警醫(yī)院雖在診療過程中沒有過錯,但其未向陳瑞雪告知手術(shù)后果,導(dǎo)致陳瑞雪無法行使選擇手術(shù)與否的權(quán)利,侵犯了陳瑞雪的知情權(quán),武警醫(yī)院應(yīng)當為此承擔法律責任,判決武警醫(yī)院一次性賠償陳瑞雪人民幣6萬余元。

　　因為醫(yī)療服務(wù)合同概念的引入,醫(yī)院被附加了許多醫(yī)療內(nèi)容之外的“附隨義務(wù)”,如在周秋蘋訴南海市黃岐醫(yī)院失嬰案中,嬰兒是在母嬰同室的情況下丟失的,法院認為:“醫(yī)院負有為周秋蘋及其所產(chǎn)嬰兒提供醫(yī)療服務(wù)和安全保護的義務(wù),直到母嬰出院為止。周秋蘋在住院期間,所產(chǎn)嬰兒因不明原因在黃岐醫(yī)院管理的范圍內(nèi)丟失,說明其沒有對嬰兒盡到安全保護之義務(wù),在客觀上已經(jīng)構(gòu)成了違約�！睂Υ擞^點,筆者有不同看法,醫(yī)療服務(wù)合同是以醫(yī)療行為為標的,醫(yī)院負有的保護義務(wù)是一種很有限的保護義務(wù),因為醫(yī)院畢竟是帶有公共性質(zhì)的場所,它無法也不可能完全拒絕不法分子的進入。況且在醫(yī)護人員尚不足以應(yīng)付對患者照顧義務(wù)的情況下,讓醫(yī)院承擔起對患者財物的保護、對嬰兒的監(jiān)護和對患者人身安全的防護,顯然是不可能的。從另一方面講,作為患者,也應(yīng)該具有一定的防范意識,采取妥善方法對個人財物及小孩予以必要的注意。

　　而就醫(yī)療侵權(quán)責任來說,也存在著適用《醫(yī)療事故處理條例》和《民法通則》、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的“雙規(guī)制”,二者在賠償標準、賠償范圍等方面都有很大差別,患者一般都按照人身損害賠償來提起訴訟,而使《醫(yī)療事故處理條例》成為一紙空文。

　　“白衣天使”本來是一個很光榮的職業(yè),如今在網(wǎng)上卻被評選為“下輩子決不涉足的十大職業(yè)”之一。而造成李麗母子死亡,與其說是醫(yī)院不負責任的緣故,還不如說是法律規(guī)定過于苛刻的結(jié)果。（郭敬波）