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　　8月25日，廣東省委、省政府公布《廣東省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)(征求意見(jiàn)稿)》。方案明確，從2009年起，深圳、湛江和韶關(guān)三地公立醫(yī)院開(kāi)展試點(diǎn)的基礎(chǔ)上,推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)，逐步取消藥品加成，收取藥事服務(wù)費(fèi)。收取藥事服務(wù)費(fèi)將納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。目前3個(gè)試點(diǎn)城市中，深圳、韶關(guān)還沒(méi)有真正開(kāi)始實(shí)施，湛江步子最快，從6月8日開(kāi)始，已實(shí)施了兩個(gè)多月。

　　所謂藥事服務(wù)費(fèi)，是指患者享受醫(yī)生診斷和藥品調(diào)劑等服務(wù)所交的費(fèi)用。國(guó)務(wù)院在《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009—2011年)》中提出：逐步取消藥品加成，醫(yī)院由此減少的收入或形成的虧損通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑解決。也就是說(shuō)，醫(yī)院不靠賣藥獲取收入，而改為靠提供診療服務(wù)獲取收入，改“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。

　　一問(wèn)：會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)嗎

　　編輯：對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，他們并不太關(guān)心醫(yī)院收費(fèi)名目是怎么樣的，他們只關(guān)心：收取藥事服務(wù)費(fèi)會(huì)增加我的負(fù)擔(dān)嗎？

　　記者：現(xiàn)在的看病貴,很大程度上是藥物貴造成的。藥物貴與醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀分不開(kāi)。

　　為什么醫(yī)院要“以藥養(yǎng)醫(yī)”呢？目前，公立醫(yī)院醫(yī)生看病開(kāi)處方，只收很便宜的掛號(hào)費(fèi)，而醫(yī)療服務(wù)這塊，大部分醫(yī)院是虧本的。例如在湛江，物價(jià)部門核定的B超價(jià)格是40元/次，而據(jù)測(cè)算，醫(yī)院負(fù)擔(dān)在上面的成本達(dá)到65元。目前，國(guó)家允許公立醫(yī)院通過(guò)收取15%以下的藥品加價(jià)率來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)方面的虧損，這就造成患者的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)重。

　　要減輕患者負(fù)擔(dān)，就要把藥價(jià)降下來(lái)。

　　廣東湛江選定湛江中心人民醫(yī)院和市第二中醫(yī)院兩家三甲醫(yī)院先期試點(diǎn)降低藥品加價(jià)。兩醫(yī)院今年先降低5%的藥品加成差率，余下10%以后再逐步取消。就拿湛江中心人民醫(yī)院來(lái)說(shuō)，目前共降低了1054種西藥和562種中藥價(jià)格。一個(gè)需要長(zhǎng)期服用降糖藥物的慢性糖尿病人，調(diào)價(jià)后每天可省2元左右，一年可減少醫(yī)療開(kāi)支六七百元。兩個(gè)多月來(lái)，該院共讓利了148萬(wàn)元藥品收入給病人。這在一定程度上減輕了門診患者的負(fù)擔(dān)。

　　而從試點(diǎn)情況看，藥品價(jià)格降下來(lái)后，新的問(wèn)題又出現(xiàn)了。

　　按2008年情況測(cè)算，砍掉5%藥品加成使兩家醫(yī)院年收入減少約765萬(wàn)元，湛江市財(cái)政補(bǔ)貼了50萬(wàn)元。醫(yī)院其余的虧損怎么彌補(bǔ)呢？醫(yī)改方案提出增設(shè)“藥事服務(wù)費(fèi)”。至于怎樣收，收多少，目前廣東省還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。湛江兩家試點(diǎn)醫(yī)院的做法是，沒(méi)有加收單獨(dú)的一項(xiàng)“藥事服務(wù)費(fèi)”，而是將現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提高4%。據(jù)湛江中心人民醫(yī)院副院長(zhǎng)肖桂元介紹，雖然門診患者負(fù)擔(dān)減輕，但需要進(jìn)行大量檢查的住院病人負(fù)擔(dān)反而還略有上升。去“藥”收“費(fèi)”并沒(méi)有真正解決群眾看病貴問(wèn)題。

　　藥事服務(wù)費(fèi)這一塊增加的負(fù)擔(dān)怎么辦？

　　有人從《意見(jiàn)》里找到了辦法。《意見(jiàn)》提到：“藥事服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保障報(bào)銷范圍”，希望將來(lái)試點(diǎn)進(jìn)一步推開(kāi)的時(shí)候，醫(yī)保能增加投入，那么患者和醫(yī)院都不至于覺(jué)得不堪負(fù)擔(dān)。這是個(gè)方向。

　　二問(wèn)：醫(yī)保能負(fù)擔(dān)得起嗎

　　編輯：根據(jù)廣東省相關(guān)部門的表態(tài)，今后收取藥事服務(wù)費(fèi)將由醫(yī)保支出，不會(huì)增加群眾負(fù)擔(dān)，那么醫(yī)保費(fèi)用能否負(fù)擔(dān)這筆增加的藥事服務(wù)費(fèi)？

　　記者：理論上是這樣的，但正如你所說(shuō)，目前的醫(yī)保費(fèi)用能否負(fù)擔(dān)得了，很值得商榷。

　　雖然目前還不知道藥事服務(wù)費(fèi)收多少，但可以想見(jiàn)，要完全靠這個(gè)來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院藥品收入上的損失，需要很多錢。光是湛江中心人民醫(yī)院一家，去年藥品收入1.37億元，目前剛降低5%，一年就虧損600多萬(wàn)元，如果15%全部取消，這一個(gè)醫(yī)院一年要多收多少藥事服務(wù)費(fèi)才能彌補(bǔ)？如果所有的醫(yī)院都如此，醫(yī)保每年要為此支付多少藥事服務(wù)費(fèi)？

　　目前，還無(wú)法估算當(dāng)下的醫(yī)保費(fèi)用盤子能否支付這筆錢。針對(duì)廣東公布的上述《實(shí)施方案》，社保部門表示，目前，方案還只是“征求意見(jiàn)稿”，由于藥事服務(wù)費(fèi)收取的標(biāo)準(zhǔn)還未明確，無(wú)法判斷能否支付。也就是說(shuō)，收得少，標(biāo)準(zhǔn)受到限制，可以支付；收得多，則需要擴(kuò)大醫(yī)保規(guī)模。但無(wú)論如何，只要省里形成最終的文件，一定會(huì)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　從各地方來(lái)說(shuō)，醫(yī)保結(jié)余參差不齊，比如湛江市收支基本平衡，醫(yī)保要支付，肯定要調(diào)整。而增加醫(yī)保費(fèi)用的來(lái)源，一是群眾繳費(fèi)，二是政府補(bǔ)貼，在不增加群眾負(fù)擔(dān)的前提下，要靠醫(yī)保費(fèi)用支付藥事服務(wù)費(fèi)，必須政府投入。而在廣州等地，醫(yī)保有一定結(jié)余，但如果藥事服務(wù)費(fèi)增加太多，也承受不了。

　　可見(jiàn)，歸結(jié)到一點(diǎn)，必須適當(dāng)增加政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。否則，不增加群眾負(fù)擔(dān)只能是空談。

　　三問(wèn)：會(huì)不會(huì)“換湯不換藥”

　　編輯：收取藥事服務(wù)費(fèi)意在改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，那如何保證它對(duì)患者來(lái)說(shuō)不是一種“換湯不換藥”的做法呢？

　　記者：藥品加成降低后，醫(yī)院靠藥賺錢的積極性確實(shí)降低了，醫(yī)生的大處方、貴處方開(kāi)得也少了。例如湛江中心人民醫(yī)院，試點(diǎn)兩個(gè)多月來(lái)門診量上升了11%，但門診收入減少了近50萬(wàn)元。如果徹底取消藥品加成，可以想見(jiàn)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況將能得到改變。

　　但不“以藥養(yǎng)醫(yī)”了不代表就從根本上解決群眾看病貴、看病難的問(wèn)題。藥不“養(yǎng)醫(yī)”了總要有個(gè)東西來(lái)“養(yǎng)醫(yī)”，如前所說(shuō)，如果政府投入沒(méi)有跟上，各部門的協(xié)調(diào)沒(méi)有跟上，藥事服務(wù)費(fèi)就是空中樓閣，最后要么由群眾來(lái)埋單，要么由醫(yī)院來(lái)承擔(dān)代價(jià)，再轉(zhuǎn)嫁到群眾身上。

　　按照一些業(yè)內(nèi)人士的看法，加成不是“一砍就靈”，藥事服務(wù)費(fèi)也不是“一收就管用”，關(guān)鍵是如何在改革中實(shí)現(xiàn)藥企、流通環(huán)節(jié)、醫(yī)院和患者的利益以及政府負(fù)擔(dān)的綜合平衡，給予各方足夠的空間。在現(xiàn)行條件下，大幅度提高財(cái)政投入無(wú)疑會(huì)讓政府吃不消；而不增加政府投入，長(zhǎng)此以往醫(yī)院、患者也吃不消。相關(guān)建議認(rèn)為，不宜把15%全砍掉，保留較低的藥品加成，允許醫(yī)院在藥物銷售上有少量收入，以彌補(bǔ)其日常運(yùn)營(yíng)；同時(shí)將藥事服務(wù)費(fèi)限制在醫(yī)保費(fèi)用能夠支付和承受的范圍內(nèi)，適當(dāng)增加政府投入，是比較現(xiàn)實(shí)的辦法。這樣一來(lái)，藥價(jià)降了，老百姓高興；收取的藥事服務(wù)費(fèi)不多，政府投入起來(lái)也不至于太吃力；醫(yī)院又能維持正常運(yùn)營(yíng)，藥品流通環(huán)節(jié)也能保留一定的利潤(rùn)，賺大家都賺一點(diǎn)，吃虧了大家都虧一點(diǎn)，形成一個(gè)醫(yī)藥價(jià)格管理的合理機(jī)制，不要把改革的代價(jià)都?jí)涸谀骋粋�(gè)環(huán)節(jié)上，這樣改革推行起來(lái)就會(huì)更順利一點(diǎn)。(黃碧梅 賀林平)