4月20日，蕪湖市第二人民醫(yī)院血液科王明月主任上班后的第一件事，便是打開電腦，在詢問患者病情的同時，利用設(shè)定的模板“書寫”病人病歷。作為全國16個公立醫(yī)院改革試點城市之一，蕪湖市從今年起將規(guī)范工整、易查詢、好保存的電子病歷作為改革的一項重要內(nèi)容，在全市公立醫(yī)院推廣。

　　曾幾何時，“天書”一樣的病歷讓患者云里霧里，在病痛之外又添幾分煩惱。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，圍繞病歷是否被修改過，讓醫(yī)患雙方糾纏不清，也失去了相互之間的信任�！艾F(xiàn)在好了，寫的什么，清清楚楚，一目了然。 ”一位患者對推廣電子病歷發(fā)出由衷感嘆。

　　記者在蕪湖二院門診科室看到,門診電子病歷有3個模板，即全院使用模板、科室使用模板和個人使用模板。無論哪一種模板，都有非常規(guī)范的書寫要求，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、診斷、處方、醫(yī)囑等內(nèi)容，什么病征、如何治療等全都清晰明了。醫(yī)生在“寫”完病歷后，打印一份給患者保留。二院信息科陳科長介紹說，電子病歷不僅提高了患者的知情權(quán)，也提升了醫(yī)生的工作效率。以前醫(yī)生要去住院部詢問病人情況，現(xiàn)在只要輕點鼠標，就能查閱病人住院病歷，其病程記錄、體溫圖表、手術(shù)記錄等全能看到。醫(yī)生開各種檢查檢驗單，只要通過電子申請，在選項中打勾即可，不用一張張地書寫，大大縮短了看診時間，緩解了門診排隊問題。

　　過去，修改病歷是激化醫(yī)患矛盾的一個因素。諸多醫(yī)患糾紛的焦點，便是病歷是事后被篡改，還是因病情需要而修改。電子病歷的出現(xiàn)使這一問題得到很好解決。蕪湖市在推廣電子病歷中，明確要求各醫(yī)院安排專職人員管理電子病歷，負責(zé)收集、保存、調(diào)閱、復(fù)制等工作。醫(yī)生確認病歷錄入后，即視為歸檔保存，不得隨意修改。如需修改，系統(tǒng)會準確保存修改人、修改時間、修改痕跡等信息，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，全都有據(jù)可查。另外，紙質(zhì)病歷可以被人隨意翻看，電子病歷的隱私性則提高了很多。根據(jù)規(guī)定，不同級別的醫(yī)生具備不同的權(quán)限，調(diào)閱、復(fù)制、打印電子病歷都會受到限制。

　　記者從蕪湖市衛(wèi)生部門了解到，電子病歷系統(tǒng)不但能記錄病人的基本情況和就診資料，還設(shè)置有醫(yī)療費用分類查詢、手術(shù)分級管理、臨床路徑管理、床位使用率等項指標，具備醫(yī)療數(shù)據(jù)分析功能。醫(yī)生是不是開了“大處方”？藥物比例是不是超標？醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門可以從電子病歷數(shù)據(jù)中看出究竟。醫(yī)院通過電子病歷進行調(diào)查了解，對違規(guī)醫(yī)務(wù)人員進行懲處。(記者 沈?qū)m石 通訊員 程 茜)