標(biāo)準(zhǔn)化病人

　　標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。SP的優(yōu)點(diǎn)可以歸納為以下幾點(diǎn)：1.SP克服了以往臨床教學(xué)或測驗(yàn)中難以找到具有針對性的病例的問題，SP可以根據(jù)需要使用，提高了測驗(yàn)的有效性。2.每個考生都可以面對同樣的病人和問題，提高了評估結(jié)果的可靠性。3.SP可以作為評價者對受試對象做出更加合理的評判，這是以往任何測驗(yàn)手段所不能做到的。4.SP的考試手段可以有效規(guī)避醫(yī)學(xué)考試中涉及道德倫理方面的問題。5.省略了考官參與觀察和評分，節(jié)省了考試的開支。6.SP考試方法更接近于臨床實(shí)際。SP的缺點(diǎn)在于：訓(xùn)練“演員病人”要有大量的資金和時間的投入，訓(xùn)練成本比較高。

　　家住北京海淀區(qū)的李阿姨這幾天牙疼得厲害，家人勸她趁著周末去醫(yī)院早點(diǎn)看看。“專家一般周末不出診，等工作日我到三甲醫(yī)院掛個專家號看看�！�

　　找大醫(yī)院，找知名醫(yī)生看病，和李阿姨持相同觀點(diǎn)的人不在少數(shù)。特別是北大醫(yī)學(xué)生“非法行醫(yī)”治死北大教授的新聞出來后，李阿姨說，自己在看病時會特別關(guān)注醫(yī)生的胸牌。

　　武漢一大學(xué)的醫(yī)學(xué)博士生張立(化名)向記者表示，“非法行醫(yī)”事件已對自己的實(shí)習(xí)有些影響。每次進(jìn)手術(shù)室前，主刀醫(yī)生總要叮囑再三，不要輕易動手。

　　一方面人們渴望得到最好的治療，另一方面，作為未來醫(yī)生的實(shí)習(xí)醫(yī)生越來越難真正接觸病人，無法積累實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)學(xué)院學(xué)生的培養(yǎng)陷入了一種尷尬怪圈。

　　實(shí)習(xí)者說 做助手的助手也要靠運(yùn)氣

　　趙強(qiáng)(化名)今年上半年剛從湖南一所醫(yī)學(xué)院畢業(yè)。作為七年制研究生，從大五開始，他就在醫(yī)院實(shí)習(xí)，并考取了醫(yī)生資格證書。原以為可以大顯身手，但沒想到的是，自己根本沒有機(jī)會獨(dú)立給病人看病，每天的主要工作是幫帶教老師干些雜活。

　　“寫沒技術(shù)含量的病歷，做苦力活，技術(shù)活都是老師自己做�！壁w強(qiáng)說，運(yùn)氣好的話自己能攤上個拉鉤的活，即助手的助手的助手。

　　但并不是每次都有這樣的好機(jī)會。如果實(shí)習(xí)醫(yī)生太多，就只能在邊上看，有時因?yàn)槭中g(shù)室有人員限制，連在邊上看的機(jī)會都沒有。

　　實(shí)習(xí)期間真正動手機(jī)會不多

　　從今年1月1日起，按照衛(wèi)生部、教育部頒發(fā)的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)生在帶教老師的監(jiān)督指導(dǎo)下，可以接觸觀察患者，檢查患者體征，甚至可以參加有關(guān)手術(shù)等活動。

　　但在具體操作中，帶教醫(yī)生大都不愿意讓實(shí)習(xí)醫(yī)生接觸病人。一名不愿意透露姓名的急診科醫(yī)生告訴記者，急診科每年都有實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)來，但他一直堅持，帶著實(shí)習(xí)醫(yī)生給病人看病，就是怕出現(xiàn)醫(yī)療事故。

　　趙強(qiáng)曾在帶教老師的授信下，嘗試給一位剛動完手術(shù)的病人換藥，在征詢患者家屬意見時，對方看到實(shí)習(xí)醫(yī)生的胸牌，當(dāng)場拒絕。家屬給出的理由是：到醫(yī)院排隊找專家開刀，圖的就是安全放心。找個實(shí)習(xí)醫(yī)生看病，如果診斷錯誤誰擔(dān)責(zé)？

　　張立正面臨著類似的煩惱。目前他已是腦外科的博士二年級學(xué)生，但動手機(jī)會仍然很少。目前他獨(dú)立做的都是很小的手術(shù)，如肌肉活檢等，平常都在寫病歷、管床、常規(guī)檢查、辦出入院手續(xù)等�！笆裁椿疃几�。”

　　他擔(dān)心，這種理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相對獨(dú)立的培養(yǎng)方式，將把自己的成長時間拉長。張立已經(jīng)預(yù)感到，由于在學(xué)校沒機(jī)會動手，工作后還要再去培訓(xùn)、進(jìn)修。

　　醫(yī)生擔(dān)心 出了問題扯皮不清，不愿意讓實(shí)習(xí)醫(yī)生動手

　　“現(xiàn)在實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作機(jī)會，跟以前相比確實(shí)是少了，動手能力普遍不強(qiáng)。”北京安貞醫(yī)院心外科主任醫(yī)師孟旭回憶起了自己的實(shí)習(xí)經(jīng)歷。

　　在擔(dān)任實(shí)習(xí)醫(yī)生的一年時間里，他吃住在醫(yī)院，禮拜天不回家。急診科人手忙不過來了，自己去搭把手；病人需要打點(diǎn)滴，主動幫忙。他甚至參與了斷肢手術(shù)，雖然他不是這個方向的學(xué)生。

　　因?yàn)閯邮謾C(jī)會多，加上人勤奮，他學(xué)會了如何面對各種突發(fā)狀況，成長非�？�。

　　“那時，我們有很多機(jī)會參與患者的具體治療，還曾經(jīng)上手術(shù)臺，動過切除闌尾的手術(shù)�！泵闲窠榻B，當(dāng)時對醫(yī)學(xué)學(xué)生的考核都有量化指標(biāo)，會規(guī)定每個人需做多少闌尾手術(shù)、多少疝氣手術(shù)，多少皮膚縫合等。

　　他感嘆，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)畢業(yè)生越來越多，本身實(shí)習(xí)時間就有限，即使到了醫(yī)院實(shí)習(xí)，也沒有多少機(jī)會動手操作。

　　“實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床實(shí)踐少，與當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系，與醫(yī)療大環(huán)境有著很密切的關(guān)系�！睆埩⒄f，在現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)生的工作不敢有絲毫馬虎，“出了問題扯皮不清”。

　　張立所在的科室曾出現(xiàn)患者頭皮縫合后被感染的情況。事實(shí)上，這屬正常情況。但后來吃了官司，帶教老師也不敢把類似事情交實(shí)習(xí)醫(yī)生去做了。

　　對策建議 十年前的“暫行辦法”應(yīng)完備

　　孟旭給記者算了一筆賬：自己一年要做六七百臺心臟手術(shù)，每天至少要做兩臺手術(shù)，不算麻醉時間，一臺手術(shù)至少三四個小時。如果手術(shù)從頭到尾都由自己操刀，強(qiáng)度顯然太大。在這過程中，必須要有助手協(xié)助。

　　雖然參與心胸外科手術(shù)的醫(yī)生與普通外科有所不同，但他認(rèn)為，越是大的好的教學(xué)醫(yī)院，越會有為數(shù)眾多的學(xué)生。如果不加區(qū)別地將“實(shí)習(xí)醫(yī)生”的行為稱為“非法行醫(yī)”，會在公眾中造成很大的誤會。

　　然而根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，并不是有醫(yī)師資格的人都能合法行醫(yī)。合法行醫(yī)需要兩個證：醫(yī)生資格證書，醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書。

　　1999年發(fā)布的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》規(guī)定，除了“醫(yī)師資格證書”外，還需要“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)的擬聘用證明”。

　　這些規(guī)定帶來了一系列操作上的困難。臨床型研究生不被認(rèn)為是醫(yī)院的正式聘任人員，往往不能順利地注冊并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，容易讓人簡單認(rèn)為是“非法行醫(yī)”。他建議，應(yīng)該完備十年前的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》。

　　醫(yī)學(xué)生供需要調(diào)整

　　他同時強(qiáng)調(diào)，從實(shí)習(xí)生到醫(yī)生再到專家是一個必然的過程，新手通過實(shí)踐打牢基礎(chǔ)非常重要。但帶教老師的培養(yǎng)非常重要，實(shí)習(xí)醫(yī)生做重要事情時一定要有帶教老師現(xiàn)場指導(dǎo)，這樣病人也會給實(shí)習(xí)醫(yī)生更多機(jī)會。

　　孟旭曾前往美國匹斯堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)一年。令他驚訝的是，在學(xué)習(xí)交流中，他發(fā)現(xiàn)國外某些醫(yī)院心臟手術(shù)臺上的第一助手就是有專業(yè)執(zhí)照的護(hù)士，因?yàn)槌鲇诮?jīng)濟(jì)方面考慮，聘請一名護(hù)士的費(fèi)用遠(yuǎn)低于醫(yī)生。

　　“現(xiàn)在實(shí)習(xí)醫(yī)生動手機(jī)會少，一方面因?yàn)獒t(yī)患關(guān)系緊張，彼此不信任；另一方面，醫(yī)學(xué)生太多了，可能只需要5個，來了10個，供需失衡導(dǎo)致了如今的局面�！泵闲裾J(rèn)為，今天我們需要反思，如何與臨床需求、空間環(huán)境相匹配，為醫(yī)學(xué)生的成長提供非常實(shí)用的環(huán)境。醫(yī)院具備培養(yǎng)多少醫(yī)學(xué)生的能力，是不是醫(yī)學(xué)生就要成為醫(yī)生，都需要重新考慮。

　　延伸閱讀

　　對于醫(yī)院實(shí)習(xí)生問題，衛(wèi)生部2005年專門出臺《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動有關(guān)問題的批復(fù)》，規(guī)定“對于畢業(yè)第一年后未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，但不得獨(dú)立從事臨床醫(yī)療活動”。也就是說，由于醫(yī)院的實(shí)習(xí)生沒有取得行醫(yī)資格，只能在正式醫(yī)生的指導(dǎo)下開展診療，否則就是“非法行醫(yī)”。

　　對此，實(shí)習(xí)生和醫(yī)生都反映“現(xiàn)在衛(wèi)生部的規(guī)定僅僅是說實(shí)習(xí)生在沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下的醫(yī)療行為屬非法行醫(yī)，但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)生指導(dǎo)實(shí)習(xí)生的行為很難界定，醫(yī)生診療、實(shí)習(xí)生在一旁觀看是指導(dǎo)，實(shí)習(xí)生診療、醫(yī)生事后簽字確認(rèn)也是指導(dǎo)�！边@一規(guī)定比較模糊，一些責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生有時會對實(shí)習(xí)生過分信任，造成嚴(yán)重的后果。

　　他們建議，對醫(yī)院實(shí)習(xí)生醫(yī)療行為應(yīng)該有更詳細(xì)的規(guī)定，比如不同學(xué)制、不同階段的實(shí)習(xí)生，哪些行為是需要老師指導(dǎo)的，又有哪些是可以獨(dú)立進(jìn)行的。如果規(guī)定更詳細(xì)，指導(dǎo)醫(yī)生和實(shí)習(xí)生的責(zé)任就更容易區(qū)分，也不會動不動就把“非法行醫(yī)”搬出來。(陳瑜)