新聞提示

　　具備了手術(shù)條件，但由于醫(yī)保費(fèi)用限制，醫(yī)院手術(shù)日期遲遲未定；還沒有完全康復(fù)，但醫(yī)保費(fèi)用已超額，患者只能提前出院……近日，不少讀者打電話反映，由于醫(yī)保費(fèi)用的一些限制，治療中出現(xiàn)問題。

　　與此同時，記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，因醫(yī)保定額限額產(chǎn)生的費(fèi)用矛盾幾乎在各醫(yī)院都存在——醫(yī)院在超支面前顯得難以負(fù)荷，醫(yī)保部門則為了維持醫(yī)保統(tǒng)籌基金正常運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保廣覆蓋，又對醫(yī)院多方限制。對此，有業(yè)內(nèi)人士指出，根本問題在于醫(yī)保大政策的制定，期待新醫(yī)改能進(jìn)一步平衡醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門三方利益。

　　現(xiàn)象：醫(yī)保超支，定點(diǎn)醫(yī)院叫苦

　　近日有市民反映，治療中必須手術(shù)，而手術(shù)費(fèi)用超出醫(yī)保費(fèi)用，導(dǎo)致手術(shù)無法進(jìn)行�！拔覀儸F(xiàn)在只能等待�！被颊邿o奈。

　　還有市民反映，自己因?yàn)獒t(yī)保費(fèi)用問題不得不提前出院，“醫(yī)保費(fèi)用超支了，雖然尚未完全康復(fù)，但醫(yī)院讓我們出院�！被颊叻Q，這讓人心里感覺怪怪的。

　　面對這些狀況，醫(yī)院也叫苦：“醫(yī)保給醫(yī)院的報銷是定額的，超支后醫(yī)院自己貼錢，要不就得受處罰。”

　　連日來，記者走訪了幾家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，這些醫(yī)院都不同程度地存在超定額的苦惱。“雖然沒有準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)數(shù)字，但據(jù)我所知，醫(yī)保醫(yī)院超定額是普遍現(xiàn)象�！币晃会t(yī)院資深人士說，醫(yī)保一般是按病種規(guī)定費(fèi)用，而同一種病的病人，其年齡、病情、用藥狀況不同，產(chǎn)生的費(fèi)用也并不相同，“往往一算賬，就說我們超支，其實(shí)醫(yī)療費(fèi)用面對的不同情況太多�！�

　　“現(xiàn)在治療同一種病的藥品，價格相差數(shù)倍，都進(jìn)了醫(yī)保，如果貴重藥進(jìn)了醫(yī)保，需要用，醫(yī)生就得開�？捎袝r醫(yī)保又規(guī)定了病種的費(fèi)用上限，這就產(chǎn)生矛盾�！币晃会t(yī)生感嘆，有很多診療手術(shù)，如果嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，做一個賠一個，“有些疾病病程復(fù)雜，醫(yī)療費(fèi)用連醫(yī)生都弄不準(zhǔn)，而醫(yī)保是定額的。”

　　部門：費(fèi)用限制，保障醫(yī)保廣覆蓋

　　“如果不采取定額和限額，那么參保者在醫(yī)院就醫(yī)時，又會擔(dān)心醫(yī)生只開醫(yī)保目錄中的貴藥而造成更大負(fù)擔(dān)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金也會有因此難以負(fù)荷的可能�！睋�(jù)醫(yī)保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，國家建立醫(yī)療保險制度的目的，是為了對計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療進(jìn)行徹底改革，通過建立新的運(yùn)行機(jī)制，遏制醫(yī)療費(fèi)過度增長，保障廣大職工基本醫(yī)療需求，在醫(yī)療保險制度下實(shí)行的結(jié)算政策，就是為實(shí)現(xiàn)上述目的所采取的一個重要措施。

　　以石家莊市醫(yī)保為例，目前石家莊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)行個人賬戶基金和統(tǒng)籌基金分別核算管理使用。個人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中超過起付標(biāo)準(zhǔn)后個人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用。

　　“醫(yī)保部門對統(tǒng)籌基金的各種控制和結(jié)算辦法，都是為了保障統(tǒng)籌基金的正常運(yùn)行，更好地維護(hù)參保者的利益。”石家莊市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，目前市醫(yī)保中心與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)按“總量控制、動態(tài)管理、項(xiàng)目審核、分別均衡、均值結(jié)算、超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己、違規(guī)扣罰”的辦法結(jié)算。

　　按規(guī)定，石家莊市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都應(yīng)按醫(yī)保中心的要求，于月底前將當(dāng)月出院病人的有關(guān)情況上報醫(yī)保中心，醫(yī)保中心應(yīng)于次月20日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其余10%留作基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。職工住院使用個人賬戶支付的個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)，核準(zhǔn)后按90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違規(guī)行為的，醫(yī)保中心將根據(jù)情節(jié)輕重進(jìn)行扣罰。

　　深入：“超支”難題正在想辦法解決

　　那么，“超支”帶給患者的困惑又該如何解決呢？

　　對此，相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹說，“超支”矛盾其實(shí)正在想辦法解決，就石家莊市醫(yī)保來說，市醫(yī)保部門一般每月會根據(jù)每個定點(diǎn)醫(yī)院的定員人數(shù)和一個月發(fā)生的費(fèi)用做一個均值進(jìn)行結(jié)算，而對于一些特殊的重大診療術(shù)，如心臟換瓣手術(shù)、心臟搭橋等，則實(shí)行限額結(jié)算的方式，“不論是均值結(jié)算還是限額結(jié)算，我們都是參考了北京、上海、石家莊等地病人的醫(yī)療數(shù)據(jù)得出的平均數(shù)，而且是取了一個比較高的值”。

　　該相關(guān)負(fù)責(zé)人還指出，某些病人因?yàn)椴∏檫^重或者其他特殊原因費(fèi)用高于定額的現(xiàn)象肯定會存在，但是，定點(diǎn)醫(yī)院也不能因?yàn)閭�別病人的費(fèi)用超額而覺得不公平，因?yàn)獒t(yī)保結(jié)算政策中，雖然“超支不補(bǔ)”，但也“結(jié)余歸己”，定的都是平均值，醫(yī)院也可能出現(xiàn)一些病人病情輕、費(fèi)用低的情況，應(yīng)當(dāng)可以取得平衡。

　　“其實(shí)，根據(jù)不同的情況，不同醫(yī)院撥付的定額也可能不同，疑難重癥多、技術(shù)水平高、住院人均發(fā)生費(fèi)用高的醫(yī)院定額就高�！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人介紹，同時，如果一個醫(yī)院在同一時間出現(xiàn)了大量的重病號，醫(yī)保中心也會考察過后酌情處理。應(yīng)當(dāng)說，這些機(jī)動的政策都是為了緩解現(xiàn)行的問題，但是還需要各方面的配合。

　　據(jù)悉，市醫(yī)保中心每月要確定一個統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的總量，而后根據(jù)當(dāng)月各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院參保職工的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用，通過項(xiàng)目審核，在扣除職工個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)和不合理醫(yī)療費(fèi)的基礎(chǔ)上，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同級別區(qū)分，分別計(jì)算出均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。對發(fā)生的合理的大額醫(yī)療費(fèi)用，必要時單獨(dú)計(jì)算均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。如果用于支付醫(yī)療費(fèi)的統(tǒng)籌基金總量不敷使用，按不敷使用的比例相應(yīng)降低均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)超過均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，超過部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)；低于均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，按均值結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

　　觀點(diǎn)：新醫(yī)改或平衡三方利益

　　雖然現(xiàn)在各地醫(yī)保部門都在尋求解決矛盾的方法，但是有業(yè)內(nèi)人士則指出，暫時的政策很難解決最終的問題。醫(yī)院超支現(xiàn)象普遍，醫(yī)保統(tǒng)籌基金難以面面俱到，最終損害的還是患者的利益，根本的問題其實(shí)還在于大政策的制定，新醫(yī)改的種種改變或許能進(jìn)一步平衡醫(yī)院、患者、醫(yī)保部門三方利益。

　　“醫(yī)院超支和醫(yī)保限額矛盾并非個例，在推行基本醫(yī)保的城市中其實(shí)是廣泛存在。”有業(yè)內(nèi)人士指出，當(dāng)醫(yī)保藥品目錄把一些高檔次、高價格的藥物和一些新研制藥物納入其中，醫(yī)保目錄過度放大就可能導(dǎo)致兩個后果：一些病人會盲目追求使用醫(yī)保目錄內(nèi)的高價藥和高值耗材，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲；醫(yī)院為減少虧損，會想方設(shè)法讓病人使用需自付或自付一定比例的藥品和耗材，而引起新的醫(yī)患矛盾。在實(shí)際運(yùn)行中就曾出現(xiàn)“病人抱怨花錢太多，醫(yī)院抱怨貼錢太多，醫(yī)生抱怨不知如何開方”的情況。

　　“所以醫(yī)保政策的制定，應(yīng)充分考慮到患者、醫(yī)院和醫(yī)保三方面的利益�！睒I(yè)內(nèi)人士指出，醫(yī)療保險制度改革在世界各國都是難題，在我國更是一門全新的科學(xué)，需要認(rèn)真研究。在技術(shù)層面，建議主管部門按照國家對城鎮(zhèn)基本醫(yī)保確定的“低水平、廣覆蓋”精神，調(diào)整醫(yī)保目錄，將確實(shí)屬于基本醫(yī)療的技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目和藥品列入基本醫(yī)療范圍。政府也應(yīng)加大對醫(yī)保的投資力度，不斷提高醫(yī)療保障水平，使群眾有享受高水平醫(yī)療服務(wù)的可能。定點(diǎn)醫(yī)院也應(yīng)該加大管理力度，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。

　　在理論層面，建議政府盡快搭建有關(guān)各方利益能夠平等博弈的平臺，以動員更多的社會力量參與醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)和政策制定，使相關(guān)政策真正兼顧各方利益，最終真正保證患者以最小的成本獲取最大的利益。(來源：燕趙都市報)