新規(guī)首位受益人獲賠5萬元
廣州一位投保人(下稱“A女士”)近日從保險(xiǎn)公司獲得了5萬元的重疾險(xiǎn)理賠金，而同一份保單，她此前卻曾遭遇過拒賠。
A女士成為《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》(下稱“新規(guī)”)出臺(tái)后的首位“受益人”。
從“不賠”到“賠”，經(jīng)歷了怎樣的變化？理由又是什么？因?yàn)樾露x下“可賠”原則發(fā)生了變化，保險(xiǎn)公司需要作“追溯理賠”。
重大疾病保險(xiǎn)(下稱“重疾險(xiǎn)”)在我國的發(fā)展一直都是麻煩不斷，但是隨著新規(guī)在本月初的正式出臺(tái)，原本紛亂嘈雜的重疾險(xiǎn)市場(chǎng)即將進(jìn)入“大一統(tǒng)”時(shí)代。
注意“追溯理賠”
2005年11月，A女士在保險(xiǎn)公司購買了一份重大疾病保險(xiǎn)及相關(guān)住院醫(yī)療保險(xiǎn)。今年3月，她去醫(yī)院檢查，病理報(bào)告顯示 “雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，左側(cè)乳頭狀微小癌”。A女士辦理了住院并做了雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)。
一個(gè)星期后，A女士出院，并向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理賠，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)公司根據(jù)保險(xiǎn)合同賠付了4831.3元的住院醫(yī)療保險(xiǎn)金。但是重大疾病保險(xiǎn)金卻沒有賠付，因?yàn)楦鶕?jù)A女士當(dāng)時(shí)所投保的重大疾病險(xiǎn)的條款，非危及生命的癌癥，如早期“甲狀腺或膀胱的乳頭狀癌”屬于責(zé)任免除范圍。
本身從事醫(yī)護(hù)工作的A女士，對(duì)此并沒有提出異議。
今年4月初，新規(guī)正式出臺(tái)。根據(jù)新規(guī)，A女士所患的疾病屬于“惡性腫瘤”的可賠范圍以內(nèi)。于是保險(xiǎn)公司又重新審核了她的理賠申請(qǐng)，并將全額5萬元的保險(xiǎn)理賠金轉(zhuǎn)至她的銀行賬戶。
《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》了解到，部分保險(xiǎn)公司已經(jīng)明確表示，對(duì)于事故日期在2005年4月1日至2007年3月31日前的有效保單，只要客戶能提供完整的資料，仍將選擇新老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核。這意味著在兩年內(nèi)曾因老條款的相關(guān)規(guī)定被拒賠的重疾險(xiǎn)客戶，將有機(jī)會(huì)按照新的標(biāo)準(zhǔn)定義獲得“追溯理賠”，這樣的設(shè)定對(duì)老客戶而言更加公平。
投保重疾險(xiǎn)：當(dāng)心、用心、細(xì)心
自重疾險(xiǎn)新規(guī)出臺(tái)以后，投保人最為關(guān)注的問題莫過于自己的老保單是否適用新標(biāo)準(zhǔn)的問題。目前，除了太平洋安泰人壽以外，光大永明、中意人壽等保險(xiǎn)公司均已作出承諾，將選擇新、老定義中有利于客戶的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理賠審核。
國內(nèi)第一代專業(yè)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)公司瑞福德健康保險(xiǎn)公司副總裁尤友明向《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》表示，事實(shí)上，新規(guī)是有利于投保人比較和選購重疾險(xiǎn)產(chǎn)品的。
他提醒，投保人在投保重疾險(xiǎn)時(shí)，一定要根據(jù)需求認(rèn)真選擇合適的產(chǎn)品，遇見不明白的地方一定要向保險(xiǎn)公司咨詢清楚；在作出決定之后，投保人和被保險(xiǎn)人一定要仔細(xì)閱讀并如實(shí)填寫保險(xiǎn)單，因?yàn)槿绻嚓P(guān)情況沒有如實(shí)告知保險(xiǎn)公司，將來申請(qǐng)給付保險(xiǎn)金時(shí)可能無法得到保險(xiǎn)保障。另外，投保人和被保險(xiǎn)人一定要親筆簽名，否則會(huì)引起糾紛。
投保后需要注意的事項(xiàng)同樣很多。尤友明說，投保人在收到保險(xiǎn)后應(yīng)再次仔細(xì)閱讀合同的具體內(nèi)容，重疾險(xiǎn)通常設(shè)有10天的猶豫期(起始日為投保人書面簽收保單日)，投保人若發(fā)現(xiàn)購買的產(chǎn)品和自身需求不相符時(shí)，在猶豫期內(nèi)退保，保險(xiǎn)公司會(huì)全額或在扣除保單工本費(fèi)后無息退還已交保險(xiǎn)費(fèi)，并且自始不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，但是投保人在猶豫期之后退保，將會(huì)有比較大的費(fèi)用損失。
“如果投保人選擇分期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，為了保證保單的有效性，投保人要按期繳納保險(xiǎn)費(fèi)，逾期未繳的，超過60天的寬限期后，保險(xiǎn)合同效力中止。”尤友明提醒，在保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，投保人可以向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)恢復(fù)合同效力，保險(xiǎn)公司作出同意復(fù)效的決定后，投保人在補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)后，合同的效力將會(huì)恢復(fù)。反之，自保險(xiǎn)合同效力中止后兩年內(nèi)，雙方未達(dá)成協(xié)議的，保險(xiǎn)公司則有權(quán)解除合同，屆時(shí)，投保人的利益就會(huì)有比較大的損失。(陳天翔）
